汪洪郑玉华邓凯贤黄小敏市妇幼保健院广东佛山528000
【摘要】目的探讨采取改良式腹腔镜输卵管吻合手术，在宫腔镜辅助下放置套管式支架，治疗单纯输卵管中段阻塞的临床疗效。方法选取2012年4月至2014年4月因单纯性输卵管中段阻塞在我院要求行输卵管吻合术的患者48例，分开腹组（24例）、改良组（24例）。对两组围手术期的情况、吻合成功率及术后妊娠情况等进行分析。结果宫腹腔镜改良组的术中出血量、术后排气时间及住院时间少于开腹组，差异均具有统计学意（P＜0.05），两组手术时间、吻合成功率及术后妊娠率相似，差异无统计学意义（P﹥0.05）。结论改良式腹腔镜输卵管吻合手术，联合宫腔镜放置套管式支架，能有效治疗输卵管中段阻塞，值得临床推广。
【关键词】输卵管吻合术；腹腔镜；宫腔镜；套管式支架；输卵管中段阻塞【中图分类号】R711.76【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-07-079-02
对单纯输卵管中段阻塞性导致的不孕，本研究对常规的腹腔镜输卵管吻合术进行了改良，联合宫腔镜放置套管式支架，在支架指引下进行输卵管吻合，临床疗效良好，现报告如下。
1．材料与方法
1.1研究对象及基本资料选取2012年8月～2014年8月输卵管中段阻塞性不孕，并且要求行输卵管复通手术的患者48例进行研究。按患者就诊时间顺序随机将其分入经腹输卵管吻合手术组（开腹组，24例）、腹腔镜联合宫腔镜放置套管式支架手术组（改良组，24例）。研究对象手术前均行输卵管碘油造影，证实输卵管中段阻塞，排除其他不孕原因。
1.2方法1.2.1手术方法开腹组：取下腹部纵切口，依次入腹后盆腔探查；行宫腔输卵管通液术，确定输卵管梗阻部位；切除堵塞的管腔，用硬膜外导管自断端分别向输卵管远、近端插入放置支架，6-0可吸收线将在断端的3、6、9、12点分两层间断缝合，然后自伞端拔出硬膜外导管，美兰通液证实通畅性。
改良组：1、宫腔镜引导下，将长约60cm的F5输尿管导管插入输卵管开口，通过导管推注美蓝液体，腹腔镜下根据美蓝流动情况判断阻塞部位，证实输卵管中段阻塞，切除堵塞的管腔；再次通液，见美兰液体流出断端，证实输卵管近段剩余管腔通畅；然后将白泥鳅导丝通过宫腔镜插入导管，在导管引导下进入输卵管开口，从近端断端穿出；2、同时采用腹腔镜，将另一条长约40cm的F5输尿管导管一端通过穿刺孔插入输卵管伞端；通过未进入腹腔的另一端导管推注美蓝液体，见美蓝通过壶腹部流出断端，证实输卵管远端通畅；然后将导管完全放入腹腔，通过输卵管伞端、壶腹部，从远端断端穿出；3、腹腔镜下将白泥鳅导丝插入远端的F5导管中，形成套管式支架，使输卵管远、近断端连接起来，固定在支架上；镜下6-0可吸收线分两层缝合，每层4针；4、吻合完毕拔出白泥鳅导丝，宫腔镜下导管通过输卵管开口注入美蓝5～10ml，见美蓝流出伞端，证实输卵管复通。
1.2.2术后处理术后第1次月经干净后3～7d行输卵管通液术。自通液术后不避孕，采用门诊、电话等方法，统计术后24个月内的妊娠率。
1.2.3统计学处理采用SPSS19.0软件进行统计分析，计量资料采用（x±s）表示，独立样本t检验；计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。
2．结果2.1两组输卵管吻合成功率比较48例患者总计96条输卵管，其中6条术中发现慢性炎症致输卵管结构严重破坏，中、远端管腔阻塞，不符合吻合条件。符合输卵管中段阻塞的90条，成功吻合87条，总成功率为96.67％，其中开腹组成功率为97.82%，改良组成功率为95.45%，两组吻合成功率差异无统计学意义（?2=1.519，P=0.878）。
2.3两组妊娠情况比较患者术后均获随访24个月，48例患者术后正常妊娠共20例，总体妊娠率41.67%，其中开腹组妊娠率37.50%（9/24），改良组妊娠率45.83%（11/24），两组妊娠率相比较无统计学差异（?2=2.219，P=0.765）。开腹组有1例为右侧输卵管壶腹部妊娠，该例术后输卵管通液结果为通而不畅。
3.讨论目前我国育龄夫妇不孕症的发病率约为10%，输卵管阻塞是导致不孕的重要原因，大约占40%[1]。对于单纯中段输卵管阻塞导致的不孕，大部分基础医院仍然采取传统的开腹手术或显微外科手术来完成输卵管吻合手术。
随着腹腔镜技术的日益进展，以及人们对于“微创”的要求日益增高，自上世纪90年代中期以后，学术界在腹腔镜输卵管吻合方面做了很多探索[2]。但腹腔镜下输卵管吻合术是难度较大的手术，但镜下往往放置支架困难，同时支架容易松动，从而退出管腔，导致吻合困难。因此，在相关的报道中，包括一些改良式腹腔镜吻合手术中[3]，腹腔镜甚少采用放置支架后行吻合，往往直接吻合输卵管端-端，从而增加手术难度，延长手术时间，影响吻合效果。献报道，传统腹腔镜输卵管吻合手术时间156~250min，有报道每条输卵管吻合的平均时间为140min[4，5]。有作者对传统腹腔镜和经腹小切口手术时间进行比较，发现前者手术时间是后者的2倍之多[6]。
本研究是在传统腹腔镜输卵管吻合手术的基础上进一步改良：利用宫腔镜辅助，既有利于插管通液了解输卵管通畅情况，更有助于放置输卵管支架；同时采用“套管式支架”技术，白泥鳅导丝在输尿管导管引导下，通过宫腔、输卵管开口、输卵管断端形成套管式支架，使输卵管固定在支架上，解剖标志清楚，端端对合良好，缝合时间短，缝合效果理想。本研究中宫-腹腔镜改良组与开腹组相比较，术中出血量及术后排气时间、住院时间明显减少，说明宫-腹腔镜改良组所应用的术式具有创伤小，恢复快等微创优点。而术后疗效方面，宫-腹腔镜改良组在输卵管复通率、妊娠率方面疗效与开腹组相似，证明宫-腹腔镜改良组取得的疗效值得肯定。
对于单纯输卵管中段阻塞的不孕患者，采用改良式腹腔镜输卵管吻合手术，在宫腔镜辅助下放置“套管式支架”，操作简单，对患者损伤小、恢复快，且能达到与开腹手术同样的治疗效果，有利于腹腔镜输卵管吻合手术的进一步推广。
参考文献：[1]丁毅新.宫腹腔镜联合手术治疗输卵管阻塞性不孕320例临床观察[J].中国实用医学，2008，3（35）：98-99.[2]关菁，沈浣，韩红敬等。腹腔镜输卵管吻合术：附32例临床分析[J].中国妇产科临床杂志，2007，8（4）：252－255.[3]林敏.腹腔镜下输卵管吻合术的发展[J].中国医学创新，2010，7（6）：187-188.[4]章汉旺.改良式腹腔镜输卵管吻合术[J].中国微创外科杂志，2005，5（10）：833－834.[5]PandianZ，AkandeVA，HarrildK，etal.Surgerryfortubalinfertility[J].CochraneDatabaseSystRev，2008，16（3）：CD006415.[6]ElsteinM.Tubaldiseaseandfertilityoutcome[J].ReprodBiomedOnline，2008，16（2）：167-169.【基金项目】佛山市医学类科技攻关项目，项目编号：201208002。