北安市中医医院164000
摘要：目的研究分析双钢板内固定治疗胫骨平台复杂性骨折的临床效果。方法此次研究的对象是选择39例采用双钢板内固定治疗的SchatzkerⅤ型、Ⅵ型胫骨平台骨折，术后随访12～30个月，采用Rasmussen评分标准评定膝关节功能。结果术后塌陷（后髁）1例，余无内固定失败病例，术后膝关节功能优良率89.74%。结论双钢板内固定是目前治疗胫骨平台复杂性骨折比较理想的方法，愈合率高，并发症少。
关键词：胫骨平台；骨折；双钢板；内固定
[Objective]tostudyandanalyzetheclinicaleffectofdoubleplateinternalfixationinthetreatmentofcomplexfracturesoftibialplateau.Methodstheobjectiveofthisstudywastoselect39casesofSchatzkerVandVItypetibialplateaufractureswithdoubleplateinternalfixation.After12~30monthsoffollow-up，thefunctionofthekneejointwasevaluatedbytheRasmussenscorestandard.Resultstherewere1casesofpostoperativecollapse（posteriorcondyle），andnocaseoffailureofinternalfixation.Theexcellentandgoodrateofkneejointfunctionwas89.74%afteroperation.Conclusiondoubleplateinternalfixationisanidealmethodforthetreatmentofcomplexfracturesofthetibialplateau，withhighhealingrateandfewercomplications.
[Keywords]tibialplateau；fracture；doubleplate；internalfixation
随着工业化的飞速发展，高空作业增加，高能量损伤发生率日益增高[1]，高能量损伤所致骨延迟愈合或骨不连发生率高达5%～10%。高能量损伤所致的复杂性胫骨平台骨折多见于青壮年，常严重破坏膝关节结构，治疗不及时或不当，可造成终生残疾。我院骨科2015年1月—2017年12月采用双钢板内固定治疗胫骨平台复杂性骨折39例，效果良好，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择我院骨科2015年1月—2017年12月胫骨平台复杂性骨折39例，男性28例，女性11例；年龄21～55岁，平均年龄36.1岁；左侧25例，右侧14例；致伤原因：车祸伤19例，重物砸伤10例，高处坠落伤8例，摔伤2例；骨折依据Schatzker分类：Ⅴ型21例，Ⅵ型18例；闭合性骨折30例，开放性9例（按Gustilo分型，Ⅰ型5例，Ⅱ型2例，ⅢA型3例）；合并头、胸、腹部外伤8例，合并脊椎、骨盆骨折14例，伴膝关节交叉韧带、副韧带和/或半月板损伤者36例，伴膝关节血管神经损伤者5例。
1.2方法
1.2.1术前准备
结合患者全身情况、伤口是否开放、有无血管神经损伤、肢体肿胀的程度、骨折的放射评估（DR，CT）、医疗条件和设备等选择合理的治疗方案：①开放性骨折，急诊行患肢DR和CT，必要时行MRI检查，急诊进行清创复位内固定或Ⅰ期清创，闭合创面，等到Ⅱ期肿胀消除，控制好炎症后再实施复位内固定。②合并有血管神经损伤者，早期行血管神经探查减压和血管重建，条件允许行一期复位后内固定，反之二期手术。③闭合性骨折肿胀不明显者，早期手术。反之应用石膏外固定制动或跟骨牵引，抬高患肢，冰袋外敷，脱水﹑使用激素﹑止血，有可能筋膜室综合征者，早期预防性处理。④危及生命的合并伤，抢救生命，临时固定患肢，等到病情平稳﹑肿胀消退后（一般7～14d）再实施切开复位内固定术。
1.2.2手术方法
麻醉采用硬膜外或全麻，患肢应用止血带，切口位于膝关节正中或者双侧切口，依次切开皮肤﹑皮下，深筋膜下剥离，显露内外侧髁部（一般多从内侧打开暴露膝关节）。对内侧平台及骨块予以拼图式复位，用克式针﹑支持板“T”型或“L”型临时固定，远端复位钳夹对骨折平面间轻轻施压，维持位置。再将胫骨肌群以胫骨外侧髁附着点经电刀切开并向外后剥离，将外侧平台骨折断端暴露，以内侧平台为参照，直视下予以复位，对于偏后方的关节面塌陷，采用另一切口，保护血管神经的前提下，细心予以复位，有后交叉韧带断裂者，先予以修复后，再复位外侧骨块，植骨后用“高尔夫”接骨板或“L”板支撑，近关节面用松质骨螺钉最好从不同方向钻入，拉到对面较大骨块上，切过皮质3mm最好，钢板不能固定的小骨块，辅以螺钉和克氏针固定。合并半月板损伤、交叉韧带和副韧带损伤者，一期予以处理。
1.2.3术后处理
切口放引流48～72H，患肢置于Bron氏架上，麻醉过后，早期督促病人行患足踝主动屈伸练习，4～10d在CPM机辅助下行膝、踝关节伸屈锻炼，以病人接受、循序渐进、保证安全的前提下，逐渐增加度数。同时辅以静电和脱水治疗，抗生素和肝素常规应用5～7d。术后石膏制动4～6W，特别是晚上休息时，石膏一定固定。6W复查DR片视情况考虑是否拆除石膏，并逐渐不负重-部分负重-完全负重-正常行走，通常需10～12W后，逐渐完成负重行走。
2结果
对39例患者进行为期12～30个月术后随访，平均22个月，手术时间50～100min，平均71min。出血量150～300mL，平均200mL。关节功能根据Rasmussen[2]标准平分，优：20例，良：15例，中：3例，差：1例，优良率89.74﹪。其中，差的一例是因再次坠落伤后导致后髁骨折塌陷功能恢复欠佳。
3讨论
3.1双钢板固定应用
Lachiewicz指出：成功完成胫骨平台骨折复位的三项要求是：①关节面解剖复位；②坚强内固定；③塌陷骨折复位后植骨。随着临床发展，器械改革，近年来，对胫骨平台关节面有破坏的骨折，特别是粉碎性骨折，为了更好的恢复关节功能最大限度的减少创伤性关节炎的发生，切开复位骨折内固定已成为临床骨科医师的共识。手术除要求做到Lachiewicz要求外，还要求不用外固定（韧带损伤除外）、早期功能锻炼。有研究表示，针对内侧粉碎严重的复杂胫骨平台骨折，只使用Liss钢板固定的内侧柱迟发畸形率为14%，而对于内外侧均粉碎的骨折，应用单一钢板，膝关节畸形的发生更多。进行双侧钢板固定，能够明显增强复杂性胫骨平台骨折的抗载荷，抗扭转和抗剪切能力，同时，双钢板在两个面上固定，对骨折固定形成“梁网状”结构，大大增加了固定力学的稳定性[3]。为膝关节早期功能锻炼提供了支持。通过临床观察39例患者内外侧支持板的固定，尤其是内侧或内后侧的支持板螺钉固定，为防止后期胫骨内侧平台的继发性塌陷提供了坚强的支持，体现了双钢板的的固定优势，不但符合Lachiewicz的理论，也减少了内固定松动，断裂等并发症的发生[4]。
3.2植骨的选择
成功复位胫骨平台骨折后，一定要提供可靠的内固定和充分的植骨以避免再次塌陷[5]。复杂性胫骨平台骨折都存在不同程度的严重关节塌陷及松质骨嵌压，手术后，一般都有显著地骨质缺损，如果不植骨很容易引发内固定松动、断裂，骨折部分再塌陷，甚至骨不连、不愈，继发感染、手术失败等并发症。植骨的目的：使关节面在最大程度上获得支撑并恢复关节面的平整，最大程度将创伤性关节炎发生降低，同时有效地防止死腔形成，减少深部感。因此，复杂性胫骨骨折骨缺损的植骨，不是简单的植骨，而是需要足量的骨移植。取自体髂骨有满意的骨诱导性和成骨性、组织相容性，可杜绝传染病的潜在危险。但由于多切口给患者增加痛苦，手术时间延长，失血相对增加，不但取骨的质和量受到限制，还会引起髂骨的各种并发症。并且由于松质骨无法提供足够的力学强度，因而临床上也常有植骨后关节面塌陷出现或较严重塌陷的报告[6]。同样，同种异体骨和异种骨由于骨量有限及各种并发症，在临床上应用也受到一定限制。有人经临床试验[7]证明：注射型磷酸钙不仅可以提供足够的抗压强度，可注射操作还能够将任意形状的骨缺损完全填充，达到快速固定和全方位支持作用。同时，经研究证明，该材料具有良好的生物相容性和骨传导性，无免疫排斥反应，可促骨长入，有利于骨组织的改进和塑型。并推荐其可以作为目前较为理想的骨移植替代材料，这无疑成为临床治疗骨缺损又提供了一条安全的捷径和良好的选择机会。
3.3合并软组织伤的治疗
复杂性胫骨平台骨折几乎都是高能量损伤，不但会引起胫骨平台粉碎性骨折，还有可能造成局部严重的软组织受损。最关键的在于恢复膝关节的功能以及适当处理合并软组织损伤。寿建国等[8]研究表明，缺乏对胫骨平台骨折软组织损伤的认识或者漏诊延期处理，是造成术后膝关节功能不良的重要原因。因此，对于软组织损伤的早期恰当处理，临床尤其重要。经过39例病人处理发现：SchatzkerⅤ型、Ⅵ型骨折有合并软组织伤的36例中，半月板损伤33例，前交叉韧带断裂19例，后交叉韧带断裂12例，内侧副韧带损伤6例。对于半月板损伤，边缘撕裂小于1/3，用可吸收线予以修补，如果体部撕裂较大或套状撕裂时，需切除半月板，如体部撕裂较小时，尽量在直视下半月板成型，保留半月板；如果交叉韧带断裂，能一期吻合则吻合，如不能吻合，则利用髋韧带或阔筋膜予以修复或重建。如果在起点处断裂，附着骨块较大时，用可吸收螺钉或螺钉或2枚交叉克氏针固定，如果骨块较小或薄，甚至粉碎时，则分别在胫骨上段前内侧相隔1.5～3.5cm向骨块附着处内外侧各钻孔一个，用细钢丝穿过韧带中部，从两孔中引出，在胫骨上段内侧收紧打结，牢固固定。副韧带损伤多在内测，待完成关节手术后予以修补和重建。
综上所述，胫骨平台的粉碎性骨折处理是一个复杂的过程，必须充分准备，细心探查和操作[9]。由于利用双钢板的坚强内固定，为早期功能锻炼提供了机会，从而减少了并发症的发生。因此，对于复杂的胫骨平台骨折，双钢板固定值得推广。
参考文献：
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