(宜宾市第一人民医院泌尿外科四川宜宾644000)
【摘要】目的：探讨妊娠合并复发性急性肾盂肾炎的处理经验。方法：回顾性分析我院2010年9月-2016年9月54例妊娠合并复发性急性肾盂肾炎的临床资料，总结处理经验及预防措施。结果：54例复发性急性肾盂炎均得到缓解，治疗后顺利完成妊娠，且胎儿未出现畸形等异常情况。结论：妊娠合并复发性急性肾盂肾炎，仍以保守治疗为主,保守治疗无效的患者积极行输尿管内双“J”管置入术，是非常简单、安全、有效的处理方式，值得在临床上广泛推广。
【关键词】妊娠；复发性急性肾盂肾炎；双J管
【中图分类号】R714.259【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）17-0167-02
ClinicalexperienceoftreatingrecurrentacutepyelonephritisDuringPregnancy:areportof54cases
WangHaifeng,LaiJianping,FuGuanghua,LiJian,WenXiaoping,YangYu,ChangCongwang,GuoPengfei.
DepartmentofUrology,firstPeopleHospitalofYibin,644OOO,Yibin,SichuanProvinceChina
【Abstract】ObjectiveToexploretheClinicalexperienceoftreatingrecurrentacutepyelonephritisDuringPregnancy.MethodsAretrospectiveanalysisofClinicaldataswhichwere54casesofrecurrentacutepyelonephritisDuringPregnancyduringSep.2010toSep.2016,soastosumuptheexperiencesoftreatmentandpreventionmeasures.Results54casesofrecurrentacutepyelonephritisDuringPregnancywererelieved,afterthetreatment,thepregnancywassuccessfullycompleted,andthefetusesdidnotappearabnormal.ConclusionsFirstchoosingtheconservativetreatmentinpatientswithtreatingrecurrentacutepyelonephritisduringpregnancy,iftheconservativetreatmentwasinvalid,thepatientswerepositiveimplantatedureteraldoubleJtube,whichwasverysimple,safeandeffective.itwasworthytoclinicalpracticewidely.
【Keywords】Pregnancy;Recurrentacutepyelonephritis;DoubleJtube
由于妊娠期的特殊生理情况，使得妊娠期妇女更容易并发急性肾盂肾炎。虽大部分患者经过抗感染治疗得到缓解，但妊娠期急性肾盂肾炎具有较高复发率，且妊娠期抗菌药物及检查手段选择方面，增加了治疗的难度和风险[1]。鉴于妊娠期的特殊性，仍多采用保守治疗，如效果欠佳，尤其在合并肾积水时，可考虑行输尿管内双“J”管置入术，完全可以通过引流尿液达到治愈[2]。本文回顾性分析54例妊娠合并急性肾盂肾炎复发患者的临床资料，探讨其复发的原因。本研究选取本院2010年9月-2016年9月在我院泌尿外科确诊为妊娠合并复发性急性肾盂肾炎的54例住院患者进行保守或手术治疗，现将结果报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
2010年9月-2016年9月收治妊娠合并复发性急性肾盂肾炎，均符合第二届全国肾脏病学术会议指定的肾盂肾炎复发诊断标准。其中初产妇36例，经产妇18例，年龄15～35岁，平均年龄22.4岁。复发孕周10～32周，首次入院时病程4～10d，平均7.4d。54例患者均为复发性急性肾盂肾炎，入院时均有畏寒发热，最高体温均曾高达40℃以上，伴有不同程度的腰痛、恶心呕吐等症状，入院后患者行血常规、血生化、尿常规、血培养、中段清洁尿细菌培养及泌尿系统彩超、胎儿彩超等相关检查。
1.2研究方法
1.2.1保守治疗：患者入院后，予以头孢三代抗菌药物、碳酸氢钠注射液等进行抗细菌、碱化尿液、补液对症支持治疗。同时给于吸氧、物理降温，定时翻身使尿液引流通畅，多饮水，使每日尿液量保持在2000ml～3000ml，积极进行并发症的对症处理。
1.2.2手术方法：患者入院后保守治疗3天无效，根据泌尿系彩超提示肾脏积水、腰痛症状或腰部叩击痛重一侧或双侧，行单侧或双侧输尿管内双“J”管置入术引流尿液。患者取截石位，手术区常规消毒铺巾，用丁卡因胶浆在尿道黏膜表面麻醉下手术，直视下经尿道进入输尿管镜，寻及患侧输尿管口，置入超滑导丝上行至患侧肾盂，在导丝指引下，置入进口F5双“J”管，退镜结束手术，术后视尿液浑浊情况留置尿管1～3d。术后予以抗细菌、补液等对症支持治疗。
1.3治愈标准
患者畏寒发热、腰痛等症状完全缓解，血常规、尿白细胞恢复正常，复查泌尿系统彩超提示患侧肾积水明显减少或消失，尿细菌及血培养阴性，患者出院后3周内急性肾盂肾炎未再复发。
1.4统计学分析
研究数据均用SPSS17.0统计软件处理，计量资料采用均数标准差（x-±s）表示，组间比较用t检验，当P＜0.05，表示差异具统计学意义。
2.结果
12例根据经验或药敏应用抗生素行保守治疗，在治疗痊愈后出院，疗程10～14d，在出院后遵医嘱多饮水，注意会阴部卫生，直到分娩后症状未再发生。42例患者经保守治疗无效，行输尿管内双“J”管置入术，术后彩超检查见所有患者双J管均成功置入，无早产、输尿管穿孔等严重并发症,术后患者肾积水及上尿路感染均缓解。其中6例妊娠早、中期输尿管结石患者在置管3个月后曾入院更换1～2次双“J”管，分娩2-4周后复查,无异常者拔除双“J”管，其中2例输尿管结石，行体外碎石1例，行经输尿管镜碎石者1例，术后再次留置双J管，1个月后复查见结石均完全排出，顺利拔除双“J”管。所有病例均未再发急性肾盂肾炎，其中部分手术患者在置管术后可能出现尿频、尿急、排尿末疼痛、血尿等症状，但均可耐受，经绝对卧床休息、多饮水等处理，上述症状缓解，亦无宫缩、流产等严重并发症。所有保守治疗及手术治疗获得产后随访病例母婴均健康。
3.讨论
鉴于患者妊娠期的生理情况非常特殊,因此正确及时诊断和个体化治疗对减轻产妇痛苦，保证母婴安全起到了至关重要的作用[3]。妊娠期急性肾盂肾炎复发原因可能有：
（1）上尿路梗阻：其原因可能上尿路畸形、结石或者妊娠时增大的子宫压迫输尿管，引起输尿管梗阻，尿液引流不畅，引起肾盂及输尿管扩张，从而引起上尿路的梗阻感染[4]。
（2）耐药菌增加：由于抗菌药物的不规范使用，使得抗药菌株不断增多，有研究表明妊娠合并急性肾盂肾炎致病菌以大肠埃希菌最常见，ESBLs是革兰阴性杆菌产生的超广谱β-内酰胺酶，能水解所有β-内酰胺，对多种抗菌药物耐药[5]。
（3）免疫力下降：妊娠期因需求增加，摄入不足容易导致营养不良，妊娠期糖尿病或妊娠合并糖尿病，都会导致机体免疫力下降[6]。因此，孕期的免疫力下降可能与急性肾盂肾炎感染的增加与复发有一定的相关。
（4）抗感染疗程不足：本组资料显示绝大部分病例有效抗感染治疗疗程不足1周，有效规范、足程的抗感染治疗是防止复发的有效途径之一。总之，妊娠期急性肾盂肾炎的复发，是妊娠期妇女较危险的泌尿系感染，容易导致胎儿流产、胎膜早破和早产等，甚至引起死胎，对母婴安全造成较大影响。
妊娠合并急性肾盂肾炎如果治疗不规范，具有较高的复发率。鉴于妊娠期的特殊性，多以保守治疗为主，但部分患者效果差，引起反复发作，可能影响母婴安全，甚至导致流产、死胎等不良后果[7]。在研究中，泌尿系感染、结石与梗阻相互促进，使得妊娠期患者上尿路感染的发生率处于相对较高水平。近年来，输尿管内双“J”管的广泛应用，通过双J管的管腔引流和管周引流的双重作用，对改善输尿管梗阻，降低肾盂及肾盏压力[8]，再结合应用有效的抗菌药物，症状体征很快缓解，达到治愈目的。
本研究中12例患者均通过药物保守治疗成功，提示妊娠期并复发性急性肾盂肾炎患者可选择药物保守治疗，可暂不行输尿管镜下患侧输尿管双J管置入术，避免过度治疗及置管操作等给患者经济负担和手术风险。对于妊娠期急性肾盂肾炎引起顽固性高热，特别是合并肾积水，我科认为，应尽早行输尿管内双“J”管置入术解除梗阻，降低妊娠期间肾积脓的发生率，以避免引起脓毒血症，对母胎安全造成重大影响。本研究中对患者出院后每周复查尿常规，嘱其注意休息，多饮水，约2000ml～3000ml，建议出现腰痛、发热的患者，及时到医院诊治，并视病情决定是否需再次住院或更换双“J”管治疗。因此，在保守治疗无效时，如遇输尿管梗阻，积极解除输尿管梗阻对治疗妊娠期并复发性急性肾盂肾炎至关重要[9]。
综上所述，妊娠期并复发性急性肾盂肾炎孕妇采取密切随访、早发现、早诊断、积极个体化治疗，选择简单、安全、有效的处理方式，建立了一套妊娠期并复发性急性肾盂肾炎处理流程，值得在临床上广泛推广。
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