黄长青1李红2
（1宜都市第二人民医院放射科湖北宜都443311;2三峡大学仁和医院放射科湖北宜昌443000）
【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)36-0056-03
【摘要】目的探讨CT和超声图像在陈旧性宫外孕中的诊断价值。方法选择临床疑诊为陈旧性宫外孕后经手术或腹腔镜证实的26例病例，对其CT和超声检查资料进行回顾性分析。结果超声诊断附件实质性包块，考虑为陈旧性宫外孕20例，超声诊断误诊6例；CT诊断附件实质性包块，考虑为陈旧性宫外孕18例，CT误诊8例；CT和超声结合诊断误诊仅1例；结论CT和超声影像结合诊断，可以提高陈旧性宫外孕的诊断率。
【关键词】CT超声检查陈旧性宫外孕
【Abstract】Objective:ToinvestigatethesignificanceoftheCTandultrasonicimageindiagnosisofoldectopiepregnancy.Methods:26patientswitholdectopiepregnancyvalidatedbysurgeryandabdominalspeculumwerechosentoreviewtheirdataofCTandultrasonicinspection.Results:parenchymatousclumpdiagnosedbyBultrasonicwereconsideredasoldectopicpregnancy20cases,and4casesofmisdiagnosis.18caseswereconsideredasoldectopicpregnancybyCT,another6casesofmisdiagnosis.CTandultrasonicimageingdiagnosiswereonly1casesofmisdiagnosis.Conclusion:CombinationofCTandultrasoundimagingcanimprovethediagnosisofoldectopicpregnancy.
【Keywords】CTultrasoundimagingOldectopicpregnancy
宫外孕是临床妇产科常见的急腹症之一，一般通过临床病史结合实验室检查、超声即可确诊。陈旧性宫外孕约占宫外孕总数的5.6%[1]，但陈旧性宫外孕有时往往单纯超声诊断困难，CT检查或超声影像对其诊断往往很有帮助，文献也鲜有报道。我们搜集了近几年来26例经临床手术证实的陈旧性宫外孕病例进行回顾性分析，旨在对其CT和超声影像征象和表现进行深入探讨和研究，提高陈旧性宫外孕的影像诊断准确率，尽量减少漏诊、误诊。
1资料与方法
1.1一般资料26例患者为我院2005年10月至2009年10月均经临床进行了手术或腹腔镜治疗证实为陈旧性宫外孕的住院病人，其中手术8例，腹腔镜18例。患者年龄25-46岁，平均32岁，有明显停经史6例，停经32-42天，平均41天。临床上多有腹部隐痛、酸胀感，几天或一周前有撕裂样痛，伴恶心、呕吐，阴道不规则流血病史12例，无明显症状2例。入院前患者均进行了β-HCG的测定，测定值在0-850Miu/mL，呈阳性或弱阳性17性。全部病例均先行彩超检查，然后进行螺旋CT平扫+增强。
1.2方法超声诊断仪东软NAS-2000A，均进行经腹+阴道超声检查，经腹膀胱适度充盈，凸阵3.5MHz及5.0MHz探头，经阴道用5-9MHz高频探头。经腹14例,经阴道7例,经腹加经阴道5例。患者在膀胱充盈好的情况下进行经腹超声检查，之后嘱患者排空膀胱后取截石位再进行阴道超声检查。获取最佳图像进行记录、测量、贮存图像。同时应用经阴道彩色多普勒能量图(CDE)和彩色多普勒血流显像(CDFI)对陈旧性宫外孕患者所形成的盆腔包块内血流进行研究。CT扫描仪为东软CT-c2800的螺旋机，26病例均先平扫后再进行增强扫描。增强时观察动脉、静脉和实质三期表现。
2结果
2.1超声表现此组病例中均于附件区探及实性略低回声及略强回声包块，以略强回声多见，部分内夹杂不规则的小无回声区，呈混杂回声表现。最大包块7.8cm×6.9cm×6.2cm，最小的包块3.6cm×3.4cm×2.8cm，部分患者卵巢轮廓显示不清，子宫直肠陷窝内见少量积液者21例。根据血流的多少可分为4类：①无血流的血流信号1例；②少血流信号16例，均在周边探及点状及短条状血流信号；③较丰富的血流信号7例，周边及其内均探及血流信号；④异常丰富的血流信号2例，整个病灶呈“火球”征。根据陈旧性宫外孕所形成的盆腔包块彩色血流频谱分为3种类型：⑴单向形异型频谱，一般峰值达16.2cm/s无舒张期成分；⑵类滋养层周围血流动脉频谱，呈低阻力型，最高流速可达160cm/s，阻力指数高者为1，低者0.32～0.48；⑶整个心动周期仅见一单向波，呈楔形，难以分出收缩期与舒张期，流速高可达12.6cm/s。血流表现与文献所述既有相似之处又存在着不同，文献认为陈旧性宫外孕一般血流信号不丰富，而此组病例中有2例异常丰富，呈“火球”征[2]。此类患者阴道超声对血流的显示更敏感，并探及怪异频谱，为陈旧性宫外孕提供了可靠的诊断价值。
26例中，超声诊断附件实质性包块，考虑为陈旧性宫外孕20例，超声诊断误诊6例，其中附件肿瘤3例，盆腔炎性包块2例，脓肿1例。
2.2CT表现26例宫外孕患者盆腔CT扫描，子宫增大，子宫附件区囊实性混合性包块，右侧附件区包块12例，左侧附件区包块14例，最大约8.0cm×7.6cm.其中伴对侧附件囊肿2例,，大小约3cm-4cm，囊肿边缘光滑，囊内密度均匀，CT值12HU。26例宫外孕均见子宫直肠陷窝内见少量积液。平扫附件区包块呈类圆形、不规则形，密度不均呈囊实性改变，边缘欠光整，内见条状、弧状及团片状高密度影，CT值50HU～78HU，包块内夹杂囊样低密度影，CT值25HU～30HU，包块与周围脏器分界不清，膀胱及腹壁有受压推移改变。CT增强扫描盆腔包块边缘及内部有不均强化改变，16例呈层状“面包圈”样改变。4例盆腔积液，且CT偏高，CT值50HU～60HU，增强更为明显。
26例中，CT诊断附件实质性包块，考虑为陈旧性宫外孕18例，CT诊断误诊8例，其中附件肿瘤4例，盆腔炎性包块2例，子宫肌瘤1例，囊肿合并感染1例。CT8例误诊断中有5例超声考虑为陈旧性宫外孕。
2.3CT及超声结合诊断结果：超声误诊断的6例中，4例CT考虑为陈旧性宫外孕；交叉诊断符合率98%。
3讨论
随着现代医学影像的发展，对于宫外孕的诊断已达到很高水平。未破裂时超声看到宫外妊娠囊、胎芽反射及心管搏动；破裂时见盆腔凝血块并积血，找到低阻血流，结合临床上患者停经史，尿妊娠实验阳性，一般情况下均可作出准确诊断。而陈旧性宫外孕，患者的症状及体征均不典型，有的无急腹症的表现，就诊时间晚，有的患者尿或血HCG检查呈阴性或弱阳性，给临床医生诊断造成困难，对于影像科医生来说，影像图像不典型，仅在附件区见一实质性包块，就会影响我们对这一疾病的判断，从而出现漏诊、误诊的可能[2]。
3.1卵巢图像的正确辨认，是诊断陈旧性宫外孕的关键，可以降低诊断的误诊率。我们可以知道，卵巢位于输卵管的后下方，子宫两侧的后上方，而输卵管是一对细长而弯曲的管，内侧与角相连通外端游离，而与卵巢接近，全长8～14cm，正常输卵管由于内径小于5mm一般超声图像不易显示[3]。在正常女性内生殖器声像中，能清晰显示的结构是子宫卵巢，因此，卵巢图像可以作为一个附件病变的定位标志，所以，一旦妊娠在输卵管上，输卵管结构变会发生改变，局部变粗，形成肿块，在声像图上我们除了看到卵巢，在卵巢的周边还可以发现异常的团块状回声，此时如果宫腔内未发现早孕声像图，此时仔细地询问病史，结合血HCG呈阳性，可以提示陈旧性宫外孕的诊断。
3.2陈旧性宫外孕的血流频谱特征性表现，对其诊断有临床指导价值。陈旧性宫外孕的血流频谱的形态不一，最常见的呈楔形频谱，其内是类滋养型动脉频谱，较少见的是单向异型频谱。其产生的机制可能是由于输卵管缺乏正常子宫为受精卵着床所必需的胚胎组织，滋养细胞侵蚀输卵管壁平滑肌，使某些血管管壁局部膨出形成小的假性血管瘤，随心脏收缩与舒张而变化，收缩期血液流入假性血管瘤内，舒张期则从瘤内流出。当取样容积置于憩室口时，可记录到双向频谱，当受精卵着床处发生组织水肿、血块、挤压和血管痉挛时，在小血管内出现狭窄区，取样容积置于狭窄血管管腔内，则可记录到单向形动脉频谱。本组2例出现“火球”征，12例呈楔形频谱，特异度为100%，但其敏感性并不高。形成机制可能为胚胎虽死亡，但滋养血管仍侵犯周围组织及血管形成动静脉瘘样结构，此类型的时间较长，血流丰富，而时间较短时，仍以低阻力血流为主,阻力指数0.30～0.50。
3.3尽管ＣＴ检查不是宫外孕影像诊断的首选方法，但对陈旧性宫外孕有不可低估的诊断价值。对于陈旧性宫外孕，国内外有关CT表现报道甚少[4]。总结本组病例，CT表现有以下特点：①盆腔内混杂密度肿块。CT平扫可见边界清楚的盆腔肿块，多呈圆形或类圆形，有时可见假包膜。其内密度不均匀，以较高密度(CT值45-87Hu)为主，其间夹杂低密度区。增强CT扫描肿块无强化或轻度不均强化。巨大肿块有时可包绕子宫，但无侵犯征象，部分病例表现为呈层状“面包圈”样改变。上述表现体现了陈旧性宫外孕反复出血、新旧并存、流动后凝固、无血供及良性无侵犯的病理基础。②子宫直肠陷窝积液。阅片时如有此种表现，则对本病诊断有很大帮助。③大网膜聚集现象。宫外孕流产或破裂后，可被大网膜包绕，宽窗位观察更明显，可见肿块腹侧脂肪组织增多、模糊，其间可见大量线团状血管影像，尤以增强扫描时明显。CT误诊原因可归纳为以下几点：①陈旧性宫外孕症状往往不典型，对血HCG多为阴性，尤其是对月经已恢复正常者,若询问病史不详细，则易致误诊；②对于陈旧性宫外孕，由于胚胎死亡，积血机化，多无完整的胚囊和明确积液征象[5]，因此有时CT表现缺乏特征性，③有关CT报道甚少，诊断经验不足也是导致误诊原因之一。
3.4陈旧性宫外孕的鉴别诊断陈旧性宫外孕应与以下疾病鉴别：(1)卵泡或黄体囊肿：在月经周期中，常出现卵泡、黄体小囊泡破裂，临床也出现腹痛症状，HCG(—），CT表现小囊肿内无血管及胚胎结构，囊壁不强化，可以鉴别。(2)附件区炎性肿块：炎性包块的形态与陈旧性宫外孕表现类似，呈圆形或类圆形，有时呈数个囊性病变聚集成团的分叶状块影，可发生在盆腔内宫体底一侧或两侧的附件区，较大的块影有时可一直延伸到宫底上层平面，由于炎症可在一处或多处同时发生，故炎性包块可见在子宫的一侧单独发生，也常在两侧。见多个包块同时存在炎性病变局部组织充血、水肿，有浆液性脓性等炎症渗出物，使子宫、输卵管和卵巢与大网膜、肠曲、盆壁发生粘连，形成盆腔包块，当CT平扫时炎性包块表现为周缘分界不清，中心密度偏低的厚壁状软组织包块，如脓肿内有气体存在，气液平面更有助于脓肿诊断当注入造影剂后，可见脓肿壁明显强化而中心脓液不强化(20Hu)的典型脓肿表现当大的块影内呈不均匀密度，增强后可见不均匀强化有时可见分房，呈大小不等的蜂窝状改变可与周围器官有不同程度粘连，这与宫外孕CT增强有明显区别。(3)肠管断面假象：附件区肠管断面可形成小囊肿样假性囊状,肠管内的粪便高密度可误为胚芽或肠腔内液体误为胎囊，但连续观察ＣＴ扫描层面，以其肠管走行及毗邻关系不难区别。(4)与卵巢良恶性肿瘤的鉴别：主要根据临床无停经史、血β-HCG阴性等；CT图象不会出现呈层状“面包圈”样的反复出血的影像改变，可表现周围浸犯征象。
3.5经阴道和经腹超声两者配合，CT图象与超声声像图结合诊断陈旧性宫外孕更能取长补短[6]，更好地充分地显示陈旧性宫外孕一些特征性影像表现。在陈旧性宫外孕的诊断中有着重要的临床意义。
参考文献
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