黑龙江省鸡西鸡矿医院158100
【摘要】目的探讨逆行交锁髓内钉内固定治疗股骨远端骨折的方法及临床效果。方法回顾性分析2016年6月至2017年7月应用逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折31例患者的临床资料，其中A型骨折19例、C型12例，术后早期患肢CPM锻炼。结果随访6~24个月，平均16个月，31例患者骨折均愈舍，愈合时间9~18周，平均12.5周，按Kolmert评定标准：优17例，良10例，可4例，优良率87.1%。结论逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折操作简便、创伤小、固定可靠，术后可早期行CPM功能锻炼，膝关节功能恢复较好，并发症少，为治疗股骨远端骨折较理想的方法。
【关键词】
逆行交锁谴内钉；股骨远端骨折；内固定
[Abstract]ObjectiveToinvestigatethemethodandclinicaleffectofretrogradeinterlockingintramedullarynailinginthetreatmentofdistalfemoralfractures.MethodsTheclinicaldataof31patientswithdistalfemoralfracturestreatedwithretrogradeinterlockingintramedullarynailfromJune2016toJuly2017wereretrospectivelyanalyzed,including19casesoftypeAfracturesand12casesoftypeCfractures.ResultsAllthe31caseswerefollowedupfor6to24months(mean16months).Thehealingtimewas9to18weeks(mean12.5weeks).AccordingtoKolmertcriteria,17caseswereexcellent,10casesweregood,and4caseswerefair.Theexcellentandgoodratewas87.1%.ConclusionRetrogradeinterlockingintramedullarynailisasimple,minimallyinvasiveandreliablemethodforthetreatmentofdistalfemoralfractures.CPMcanbeperformedearlyafteroperation.Thekneejointfunctioncanberestoredwellwithfewercomplications.Itisanidealmethodforthetreatmentofdistalfemoralfractures.
[Keywords]
Retrogradeinterlockingintramedullarynail;distalfemoralfracture;internalfixation
股骨远端骨折多为高能量损伤，因解剖结构特殊，损伤复杂，临床治疗棘手。良好的解剖复位、牢靠的内固定和早期功能锻炼是患膝关节功能恢复之关键，2016年6月至2017年7月我们应用逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折31例，疗效满意，报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料31例中男22例，女9例；年龄22~59岁，平均39.5岁。致伤原因车祸伤23例，高处坠落伤5例，重物砸伤3例，其中左侧股骨远端骨折21例，右侧10例，均为闭合性损伤；按AO/ASIF分类：A型19例中A111例、A26例、A32例；C型12例中C18例、C24例，均未合并血管神经损伤。常规术前胫骨结节骨牵引，术前、术中使用抗生素预防感染。
1.2手术方法连续硬膜外麻醉，A型骨折经髌腱表面中线切口长约5cm，垂直切开髌腱暴露髁间窝，选后交叉韧带起点前2mm处为扩髓点，依次扩髓，C型臂下骨折复位，选取合适髓内针自髁间窝逆行插入，复位不满意者，以骨折端为中心于大腿前侧切口4cm直视下复位，较大游离骨块以双7号丝线环扎；C型骨折经膝前正中切口和髌内侧关节囊进入膝关节，关节内骨折块复位后，克氏针临时固定髁间骨折，拉力螺钉固定髁部，依次扩髓，插入髓腔内直至钉尾埋人关节面下2mm左右，先锁远端2枚螺钉，再锁近端2枚螺钉。粉碎性骨折或骨缺损较大者需植自体髂骨，止血，冲洗膝关节腔，检查膝关节活动时骨折端的稳定性，严密缝合；A型骨折放置皮片、C型骨折放置皮管引流。
1.3术后处理31例均未予石膏固定，术后48h内拔除引流管，应用抗生素3~5d。A型骨折固定比较可靠者术后第1~2天行伤肢持续被动活动(CPM)功能锻炼，逐渐加大关节活动度，1周后下床部分负重锻炼；C型骨折术后3d行CPM功能锻炼，卧床3周后双拐不负重行走，所有患者均在X线片显示骨折完全愈合后开始完全负重。
1.4疗效评价按Kolmert评定标准:①优：膝关节完全伸直，屈曲>120°，无疼痛，无畸形，下肢短缩<1cm；②良：膝关节完全伸直，屈曲>90°，无畸形和疼痛，下肢短缩<2cm；③可：膝关节伸<10°，屈曲>60°，偶有疼痛，畸形<10°，下肢短缩<3cm；④差：膝关节活动范围<60°，持续疼痛，畸形>10°，下肢短缩>3cm。
2结果
31例骨折均愈合，愈合时间9~18周，平均12.5周，术后无伤口感染及血管神经损伤，无断钉及骨不愈合发生，2例出现髁间拉力螺钉松动，无>5°的内外翻畸形和>10°的轴向成角。膝关节活动范围90°~120°，平均活动范围为106°，正常行走和上下楼梯时无疼痛。随访6~24个月，平均16个月，按Kolmert评定标准：优17例，良10例，可4例，优良率87.1%。
3讨论
股骨远端粉碎性骨折多合并下端粉碎，解剖位置特殊，内固定选择困难，股骨髁关节面解剖复位、股骨远端力线或膝关节力线的恢复及膝外翻角5°~8°的保持以及坚强固定、早期功能锻炼为其治疗难点，传统治疗方法如石膏固定、“L”形钢板内固定等术后畸形愈合、股四头肌挛缩、膝关节僵硬等并发症发生率较高，为创伤骨科最难治骨折之一。
逆行交锁髓内钉通过髓内中心性固定股骨远端骨折，比钢板固定更接近下肢力线，符合生物力学要求，交锁钉定位及锁钉准确，置入钉和骨接触点增加，稳定性提高，骨折处剪力减低，有助于轴线的恢复和维持，有效防止骨折旋转、短缩和成角等发生，能达到坚强内固定目的，减少了远端内外翻和成角畸形的机会。且不需广泛暴露骨折端，周围组织损伤小，扩髓时在骨折周围产生的碎骨屑有植骨作用，骨折端的微动在负重时能保持骨折端紧密接触，刺激骨痂生长，利于骨折愈合，符合骨折愈合所需力学环境，减少了钢板内固定后应力遮档所致局部骨质疏松及再骨折；手术时间短、出血少、周围软组织及骨膜剥离少、术后不需石膏外固定，可早期行CPM活动，利于骨折愈合及膝关节功能的恢复，与L型髁钢板及动力髁螺钉固定相比有明显优势［1,2］。
逆行交锁髓内钉内固定理想适应证为膝关节平面以上20cm内的股骨髁上及髁间骨折，术中应注意髓内钉最佳插入点位于股骨髁间窝约后交叉韧带起点前2mm处，钉尾要陷入软骨下骨至少2mm，以免撞击髌骨，引起术后疼痛。①钉近端多在股骨中、上段，骨产生应力梯度可能导致股骨骨折。②关节内切口入路可引起膝关节僵硬或骨关节磨损，二次手术切开膝关节可增加感染机会;③髓腔内容物经钉孔道流出可致膝关节肿胀，继发关节内纤维组织形成，加重粘连等为本术式之不足［3］。
术后主要并发症为深静脉血栓、脂肪栓塞、骨折不愈合、感染、内固定失败及关节功能损害，以骨不愈合较为常见［4］。临床A、B型骨折中对位尚可者可闭合固定，不暴露骨折断端；骨折断端粉碎、有较大骨缺损者取髂骨植骨；股骨远端为松质骨，软组织丰富，利于骨折断端血循环的建立，术后2~3个月骨折断端仅有少量骨痂者可取出近端锁钉，改为动力性固定，可减少术后骨不愈合的发生；术后早期进行患肢CPM锻炼可增加关节软骨细胞的营养和代谢，有效防止粘连。本组患者术后未出现并发症，关节功能恢复良好，优良率87.1%，效果满意。
逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折操作简便、创伤小、固定可靠，术后可早期行CPM功能锻炼，膝关节功能恢复较好，并发症少，为治疗股骨远端骨折较理想的方法。
参考文献
［1］陈根平.逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折.中国现代医学杂志,2007,17(16)：2040.
［2］林天发.逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折.中国骨与关节损伤杂志,2006,21(4)：314-315.
［3］王冢虹,王伟.闭合复位逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折21例体会.中国矩形外科杂志,2006,14(20)：1595.
［4］李光辉,李峰,夏仁云,等.带锁髓内钉治疗股骨干骨折失败原因分析及其对策.中华外科杂志,2006,44(8)：538-540.