孟凡茹(大兴安岭地区松岭区疾病预防控制中心165012)
【摘要】目的讨论支气管哮喘重度急性发作的诊断。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断。结论结合症状、体征，诊断哮喘急性发作并不困难。
【关键词】支气管哮喘重度急性发作诊断
1.临床表现
危重症哮喘在临床上呈极度的呼气性呼吸困难甚至呼吸窘迫，呼气浅、呼气长而费力，呼吸频率常>30次/分，高枕或端坐呼吸，俯肩耸背，大汗淋漓，面色苍白或发绀，焦虑、烦躁，甚至出现意识模糊甚至昏迷。根据患者说话的困难程度可大致判断哮喘急性发作的严重程度，说话无明显的困难、语句无中断为轻度，说话费力、常有中断为中度，只能说简单的句子为重度，只能发单词甚或完全不能说话为极重度。
体格检查，双肺可闻及广泛的高调哮鸣音，且随病情加重而增加，但在极重度的患者，由于气道闭锁和严重的呼吸肌疲劳，哮鸣音可减弱甚至消失，称之为“沉默胸”，是病情危重的标志。出现沉默胸的另一种可能是合并自发性气胸。胸廓呈过度充气状态，胸锁乳突肌等辅助呼吸肌参与呼吸运动，可出现鼻翼扇动、三凹征等。由于胸腔压力的改变影响静脉回流，可出现吸气时收缩压下降和奇脉，但在危重的患者奇脉反而消失。由于呼吸肌特别是膈肌疲劳，可出现吸气时腹部反而凹陷，称之为胸腹矛盾呼吸。
2.临床类型
2.1缓慢的重度发作
大多数重症哮喘发生于那些严重的、控制不良的患者，其症状在数日内逐渐恶化。相关的因素包括：重度哮喘患者通常肺功能的基础水平较低，且对抗炎治疗的反应性相对较差；这类患者通常对呼吸困难的感知能力受损，无法感知自身症状的恶化；这类哮喘患者通常都有心理社会障碍或抑郁情绪，常有否认病情的倾向，依从性较差，不能坚持治疗和自我管理是其频繁急性发作的主要原因。
2.2突发性重度发作
某些患者的症状可能会在短期进展为重度哮喘发作，在数分钟或数小时内发展为呼吸衰竭。这种发作通常发生在哮喘控制不良伴每日峰流速大幅变异的背景上，但也可见于临床症状稳定的患者。
2.3致死性哮喘
部分哮喘患者在急性加重期间可能死于哮喘的危险性增高，此类患者一般称为致死性哮喘或濒于致死性哮喘。此类患者具有以下特征：发作过一次需要插管的呼吸衰竭；不需插管但伴有呼吸性酸中毒的一次哮喘发作；在长期使用口服皮质激素的情况下仍有两次或以上住院治疗；有两次哮喘时伴发纵隔积气或气胸。而以下患者死于哮喘的危险性更大：在过去一年里曾因哮喘发作入院或曾两次及以上到急诊就医，以前有突然性的发作或伴有低氧血症，高碳酸血症，非常低的峰流速，需要收入重症监护病房，以及需要使用三类或以上哮喘治疗措施的患者。虽然还不清楚过度使用β激动剂只是哮喘严重程度的标志，还是其本身就增加死亡的危险性，但公认每月使用两瓶以上β激动剂，可使因哮喘死亡或濒临死亡的危险性显著上升。其他因素，如心理障碍，特别是抑郁，也会增加哮喘死亡的危险。如前所述，所谓“低感知者”死于哮喘的风险更高，即患者对气流阻塞的感知能力差异很大，那些对气道狭窄所造成的不适感觉最少的患者，更可能引起死亡。因为残存的呼吸能力所剩无几之前，他们意识不到自己需要治疗。在致死性哮喘中比较特殊的有：突发致死性哮喘，这些患者的气道中并无痰栓形成，提示以极度的平滑肌痉挛占优势，而在缓慢发作加重的患者，则以广泛的黏膜炎症为主。其他突发型患者可能还有气道的急性水肿，可能与食物过敏症有关。急性窒息性哮喘：致死性哮喘中有少数患者可能会出乎意料地突然发生重度哮喘发作，其特征为急骤发生反应性低下的症状，在数分钟或数小时内发展为呼吸衰竭，又称为超急性哮喘或急性窒息性哮喘，主要见于支气管反应性很高的青年男性。这类患者通常在发作前并无哮喘控制不良的病史，在休息时并无显著的气流阻塞。这一类患者可在出现症状后数小时，偶尔只有数分钟，从运动耐受良好的相对无症状状态进展至严重的状态，出现非常严重的呼吸功能不全，患者可能在见到医生之前，在向医院转运的途中或刚到达医院时，发生严重的呼吸功能不全或呼吸停止。
2.4脆性哮喘
1977年首次提出“脆性哮喘”的概念，此类哮喘患者的主要病理生理指标如用力呼气容积，或峰流速呈现大幅度的波动。总的来说脆性哮喘极为罕见。此外亦尚不清楚脆性哮喘与其他类型的哮喘患者是否存在不同的发病机制。其发生机制与下述因素有关：气道水肿、神经反射、类固醇激素反应性低下或吸收不良。
2.5流行性哮喘
在世界各地均有大规模哮喘急性发作的记录，称之为哮喘暴发或流行性哮喘，如果在短期内大量的哮喘患者前来就诊，无疑将加重卫生服务机构的负荷。其特点是患者年龄偏大、多具有特应质、吸烟，病情严重，每次暴发均有数例患者发展为重度哮喘发作，到达急诊室时濒于呼吸停止而需要机械通气。雷雨性哮喘：有大雷雨天气发生哮喘暴发的报道。据推测可能系花粉颗粒通过渗透作用在雨中爆裂，触发先前已致敏的患者哮喘发作。此外与斯氏密度也有关系。
3.实验室检查
3.1肺功能检查
症状与查体所见与气流阻塞程度和气体交换障碍严重度的相关性很差。因此应采用客观测量方法如肺功能测定或峰流速测定评估气流阻塞的严重程度。肺功能的测定对确定严重程度，指导治疗，决定是否入院和出院均非常重要。所有的急救医院都应备有肺功能仪或峰流速计，在治疗开始之前先进行检测，特别是对于严重呼吸窘迫的患者，初步评估时单次峰流速测定可提供极为关键的信息。呼气峰流速率或1秒用力呼气容积可在床旁直接测定，大多数患者能够接受此项检查，但对于特别严重的患者可能有一定网难，因为深吸气可能诱发支气管收缩，可以考虑推迟检查。
3.2动脉血气分析
动脉血气分析对重症哮喘价值很大，当PERF或1秒用力呼气容积严重降低时，需要常规进行血气分析。早期常常表现为轻度低氧血症和低碳酸血症、呼吸性碱中毒。随着病情加重和持续时间延长，低氧血症更加严重。另一项重要的客观检测手段是动脉氧合状态，可采用非侵人性方法如脉搏血氧仪持续监测血氧饱和度。血气分析可指导调整激素和支气管扩张剂治疗，以及决定是否采取加强治疗和辅助通气。
3.3X线胸部检查
X线胸片对诊断哮喘并无帮助，在初诊时没有必要马上进行这项检查，但在病情稍有缓解后应及时摄胸部X线片，以明确是否存在一些特殊情况或并发症，如支气管肺炎、大叶型肺不张、气胸、纵隔积气等。
3.4其他检查
急性重度哮喘患者的心电图常有异常改变，包括电轴右偏、顺钟转、右束支传导阻滞、室上性心律失常。这些改变可能反映存在低氧血症、pH改变或肺动脉高压，也町能反映对心脏的直接机械效应。随着气道阻塞或低氧血症的好转，心电图改变通常会很快恢复正常。急性重度哮喘加重时可能出现低钾血症、高血糖和乳酸酸中毒。引起低钾血症的原因主要为大剂量使用β2受体激动剂、激素以及呼吸性碱中毒。高血糖多由激素治疗所致。
4.诊断
对于一个具有典型的哮喘病史的患者，结合症状、体征，诊断哮喘急性发作并不困难，而对那些既往病史不清楚来就诊而病情危重无法详细询问病史的患者，以及以突发的呼吸困难和意识障碍就诊的患者，诊断有一定的难度。此时需要和急性左心衰所致心源性肺水肿、大气道水肿、梗阻、心脑血管疾病、张力性自发性气胸以及慢性阻塞性肺病急性加重等鉴别。
哮喘急性发作诊断程序中更重要的内容是评估发作的严重程度和对治疗的反应性。严重程度的判断依据临床症状和体征，结合必要的实验室检查如胸部X线、动脉血气分析等，简易的床旁肺功能测试对于判断严重程度和药物反应性均有很大的价值。
另一个很重要的内容是识别可能发展为致死性哮喘的患者，其特点归纳如下：有需要插管和机械通气的濒于致死性哮喘的病史；在过去一年中因为哮喘而住院或看急诊的患者；正在使用或最近刚刚停用口服糖皮质激素的患者；目前没有使用吸入性糖皮质激素的患者；过分依赖速效β2受体激动剂，特别是每月使用沙丁胺醇超过1瓶的患者；有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静剂；有对哮喘治疗计划不依从的历史。
参考文献
[1]沈华浩.支气管哮喘治疗研究近况[J].浙江医学,2000年01期.