郭晓庆(黑龙江省逊克县边疆卫生院黑龙江逊克164400)
【中图分类号】R730.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)11-0040-01
【摘要】腹主动脉瘤是一种严重威胁生命的一种疾病。凡腹主动脉局限或弥漫性膨出，最大横径超过3cm时就称为腹主动脉瘤(abdominalaorticaneurysm，AAA)。自1951年，法国人Dubost首次成功的切除腹主动脉瘤并施以同种异体动脉移植以来，手术就成为腹主动脉瘤的最有效的治疗方法。
【关键词】腹主动脉瘤手术治疗
1临床资料
本组18例，男性13例，女性5例，年龄（61.89plusmn;5.33）岁（55～76岁）。因发现腹部搏动性肿块就诊，伴有腹痛2例，合并腰背疼痛5例，触及震颤或闻及杂音15例，伴高血压9例，冠心病4例，糖尿病2例。病因均为动脉粥样硬化。全部病例均行彩色多普勒超声检查，DSA检查4例，MRI检查5例，CT检查9例。瘤体直径（5.39plusmn;0.96）cm（4～7cm），超过5cm者14例，占77.78%，近端瘤颈长度（2.07plusmn;0.36）cm（1.5～3cm）。
2方法
2.1手术指征原则上所有腹主动脉瘤病人都应接受手术治疗，其理由是多数腹主动脉瘤会随着时间的推移而逐渐增大，病人的年龄和伴随疾病不是手术的绝对禁忌证。直径小于4cm的腹主动脉瘤可暂时用超声随访，如果增大较快，应考虑手术。直径大于5cm的腹主动脉瘤应尽早手术。病人有较剧烈的背痛等动脉瘤趋于破裂的征象时应立即手术。明确诊断的腹主动脉瘤破裂者必须急诊手术挽救生命。
2.2术前准备术前应作全身各系统的检查，如果发现异常，应最大限度的纠正。充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺病和肾功能不全是手术的危险因子。吸烟者应于手术前两周戒烟。
手术开始前静脉注射一个剂量的预防性抗生素，以后每6个小时用一个剂量，共2次，如无特殊指征，不再延长使用。
2.3手术方法手术的方法是阻断瘤体近远端动脉后剖开瘤体，将人工血管吻合于正常的动脉，恢复血流通畅。
1)切口：病人取仰卧位，腰下垫高。选用腹部正中切口、起自剑突向下达耻骨联合。
2)探查：进腹腔后探查腹腔内各脏器、腹主动脉瘤的大小和范围以及其近端主动脉，远端髂总、髂内、外动脉等。
3)显露动脉瘤：将大网膜和横结肠推向上方，小肠纳入塑料袋内置于切口的右侧，切开后腹膜，向上达十二指肠第四段的左侧，胰腺下缘，向下至髂动脉。显露肠系膜下静脉，并予以牵开或结扎、切断。
4)游离动脉瘤：显露左肾静脉，并向上轻轻地牵引以利于近侧主动脉(瘤颈)的显露。在动脉瘤的上方分离腹主动脉的前侧，并延伸至两侧。分出界线后，可用手指轻柔地插入腹主动脉后方，绕过一牵引带，以备安置动脉钳，此时需注意勿损伤腰动脉及右侧下腔静脉。以同样方法分离两侧髂动脉及肠系膜下动脉。
5)切开动脉瘤：在阻断主动脉前，先对病人进行全身肝素化(静脉注射肝素1mg/kg)或在瘤腔内注入含肝素20mg溶液。先后钳夹主动脉和两侧髂动脉。纵形切开动脉瘤前壁，清除瘤腔内的血块和变性的内膜等组织，可见腰、骶中动脉开口出血，用纱布垫或手指暂时压迫止血，随后逐一缝扎止血。试暂钳夹肠系膜下动脉，如见乙状结肠的血供仍良好，则可结扎或在瘤腔内缝合动脉开口；如见乙状结肠的血供不良，则需沿瘤壁切取肠系膜下动脉，缝合于移植的人造血管壁上。
6)吻合：在动脉瘤颈部环状切断主动脉或其前半周，注意勿损伤下腔静脉。以同样方法处理髂动脉，注意勿损伤髂静脉。选用直径、长度合适的人造血管。主动脉用3-0线，髂动脉用5-0线作端端吻合；先主动脉，后髂动脉。移植分叉型人造血管时应保持主干与两支之间的自然分叉角度：即主干宜短，因为主干过长，移植后两支易扭曲成角，影响肢体血供。当一侧髂血管移植完毕，先后缓慢地松开髂、主动脉血管钳，使血块等能由人造血管的另一支冲出，然后将血管钳移至人造血管的另一支上。血液由腹主动脉经人造血管流入一侧髂动脉以恢复一侧下肢的血流。用同样方法，吻合人造血管的另一支与髂动脉。
7)缝合：将残留的腹主动脉外壁缝合包裹在人造血管之外，缝合后腹膜，逐层缝合腹壁各层组织。术毕，须立即检查两下肢动脉搏动，如疑有动脉栓塞，即作下肢动脉造影，确诊后，再作下肢动脉探查取栓。
3预后
由于手术技术、麻醉、监护技术的进步及良好血管移植材料的问世，使腹主动脉瘤手术疗效令人满意。择期病死率已从50年代的15%以上降至目前5%以下，某些医疗中心，病死率已可降至2%以下。
腹主动脉瘤的手术后远期疗效满意，5年后的生存率为58%，10年后为30%。未接受手术治疗的腹主动脉瘤病人，有40%死于动脉瘤破裂，30%死于其他疾病，而仅30%病人能存活到5年。这些资料表明腹主动脉瘤的病人，应尽早进行手术治疗。
参考文献
[1]福真，王玉琦，符伟国，等.外科治疗腹主动脉瘤482例［J］.中华外科杂志，2001，39（11）:835-837.
[2]华.腹主动脉瘤的诊治进展［J］.临床外科杂志，2004，12（8）:458-460.
[3]汪忠镐.对肾动脉平面以下腹主动脉瘤腔内疗法的慎言［J］.中国实用外科杂志，2003，22（3）:129-130.
[4]殷敏毅，黄新天，张培华.腹主动脉瘤研究近况［J］.中国现代普通外科进展，2003，6（2）:68-70.