韩薇
首都医科大学附属北京安贞医院胸外科北京100029
【摘要】气管切开术是临床抢救和治疗呼吸道梗阻患者的重要措施之一，作为有创人工气道。气管切开术后护理质量的好坏，直接关系到手术的成败和病人的预后。主要的方法有：一般护理：病房环境、体位护理；气道湿化：雾化吸入、氧气湿化、无创血氧饱和度监测；吸痰；气管切口的护理；气管套管的护理等。气管切开术后护理有了很大的进展，但通过气管切开建立的有创人工气道，空气直接通过气管套管进入下呼吸道，失去了上呼吸道加温、湿化和屏障作用，很容易引起呼吸系统的感染。在各种护理操作中，如何有效地预防呼吸系统感染问题，仍是今后研究和探讨的重要课题。
【关键词】气管切开；术后护理；气管切口的护理；气管套管的护理
[中图分类号]R655.3[文献标识码]A[文章编号]1672-5018（2016）02-251-02
气管切开术已有300多年的历史，其传统的适应证是解除喉及气管上端阻塞，是临床抢救和治疗呼吸道梗阻患者的重要措施之一[1]，作为有创人工气道。其呼吸道护理直接影响到抢救和治疗效果。但近年来，因为其它病因所行的气管切开术已大大超过了上呼吸道阻塞因素，其作为一种抢救手段，已越来越多地应用于各种疾病的治疗中。气管切开术后护理质量的好坏，直接关系到手术的成败和病人的预后。现将气管切开术后护理进展综述如下。
1、一般护理
1.1病房环境：病房应每日定时通风30min，保持空气清新、流；每日用0.5%的84消毒液擦拭病房内物品表面及地面两次，尽量避免空气中尘埃飞扬；病房每日紫外线消毒60min；保持室内温度22-24℃，湿度60%-70%，严格控制探视和陪侍人数，减少交叉感染。
1.2体位护理：气管切开后应取平卧位，当日体位不宜变动过多。必须搬动时，动作要轻，头、颈及上身在同一直线上，翻身或改变体位时，应同时转动，避免套管脱出而发生呼吸困难。在血压稳定后，床头应抬高30°左右，利于降低颅内压。患者病情稳定后，应经常翻身改变体位，预防压疮的发生。
2、气道湿化
正常上呼吸道对吸入气体有加温加湿作用，使进入肺泡的气体达到体温，并被水蒸气饱和。气管切开的患者，呼吸道的这种功能部分或全部丧失，吸入的气体全部由下呼吸道来加温和湿化，下呼吸道分泌物中的水分丢失增多可导致分泌物变硬，造成呼吸道纤毛活动减弱或消失，出现粘膜干燥、分泌物干结、排痰不畅，甚至发生气道阻塞、肺不张和呼吸道感染等并发症[2]。有实验表明，肺部感染率随气道湿化程度降低而升高[3]。因此呼吸道的加温和加湿是呼吸道治疗的重要手段之一。
2.1雾化吸入是应用特殊手段将溶液、液体或固体药物制成溶胶，经呼吸道吸入的治疗方法，经呼吸道粘膜给药可直接在作用部位起效，有效程度较高，同时用药剂量较低，机体吸收较少，因此毒副作用较轻。张红霞[4]指出雾化吸入治疗应具有连续性，各班护士密切协作才能取得好效果，雾化吸入治疗掌握适时、适度尤其重要。适时即在遵照医嘱基础上根据痰液性状掌握雾化吸入间隔时间，使痰液保持糊状，此判断方法能防止雾化吸入间隔时间过长、痰液粘稠及排痰困难；又能防止吸入过量，超过了气管、肺对水份的清除能力导致的痰量生成过多，甚至出现肺水肿等。适度即在每次治疗时掌握雾化吸入时间的相对性，主要以观察患者有何不适，避免出现气促、呼吸困难等症状为适度，当监测到血氧饱和度下降至正常水平时应停止治疗。陈丽莺等[5]报道呼吸道湿化必须以患者全身不失水为前提，特别是应用甘露醇等脱水剂的患者，而且正常人气道每天的水分蒸发量约8-10ml/kg，液体入量以24h保持在2500-3500ml为宜。如果机体液体入量不足，即使呼吸道进行湿化，呼吸道的水分也会进入到失水的组织而处于失水状态，使气道分泌物粘稠，易形成痰痂故须保证机体充足的液体入量，以保证气道湿化的最佳效果。陈静等[6]指出雾化吸入达到患者上呼吸道的适宜温度为29-32℃，可充分使气管支气管扩张湿化，改善肺通气，避免了进入病人呼吸道的液体及药物微粒温度低于室温，尤其在冬季，骤然进入呼吸道冷刺激可导致气管、支气管痉挛，造成排痰不畅。而何莺等[7]则指出通过加温加湿装置使湿化瓶内的水加热至37℃，达到湿化效果，患者感觉呼吸道温和舒适，咳痰容易。梁伟丽等[8]则指出湿化液的温度应保持在32-35℃，张银英等[9]则认为湿化液的温度应为39℃，使吸入的液体温和，达到充分稀释痰液的目的。也有研究表明[10]，一般雾化温度在20-40℃，因为如吸入的温度低于20℃，可引起支气管纤毛运动减弱，气道过敏者还可引起应激性反应诱发哮喘，但雾化吸入温度高于40℃，可造成支气管粘膜纤毛运动减弱或消失，而且有灼伤局部粘膜的可能。林飞丽[11]报道雾化吸入液量一般24h最低为200ml。梁伟丽等[8]则认为雾化吸入液量以24h200~500ml为宜。张银英等[9]提出雾化吸入液量为250ml方可满足患者气道湿化的要求。有研究表明[12-14]，进行雾化吸入时取坐位、半坐位或侧卧位，危重患者垫高头肩部20-30度，尽量避免仰卧位，必须仰卧位时需将床头抬高30度。此体位可使膈肌下移，增大气体交换量，有利于雾滴在终末细支气管内沉降，而在平卧位时，由于横膈肌位置高，胸廓活动小，潮气量降低，不利于雾化吸入。治疗时患者需进行慢而深的吸气，吸气末稍停片刻，这样会使雾滴吸入更深。气管切开后的气道管理是护理气管切开患者的主要部分，而气道的湿化是其中的重中之重，其质量影响原发疾病的转归。
2.2氧气湿化常规用蒸馏水作为氧气湿化液，每天更换1次。气管切开进行氧疗时，应首选湿化瓶内氧气管口装配有细砂样多微孔金属头给氧装置，以使氧气经过湿化瓶时形成多细小气泡。气管切开患者应用恒温湿化给氧法，患者感觉呼吸温和舒适、通畅、咳痰容易，可提高氧疗效。最佳方法是使用新型加温加湿吸氧装置，其湿化瓶中金属棒可把水加热至37℃，从而达到温化作用。用机械通气者，最好使用恒温湿化装置的呼吸机。
3、无创血氧饱和度监测
即用脉搏血氧定量法测定氧饱和度（SPO2），如发现下降首先检查传感器是否松动，当其低于90%，应即抽取动脉血监测血气，并增大氧流量。SPO2的监测，避免了以往给病人进行氧疗时仅根据临床症状来调整氧流量的盲目性，真正做到合理有效的给氧。
4、吸痰
4.1选择适当的吸痰管：一般选用柔软、多孔、透明的DRE型可控式硅胶吸痰管，吸痰管适当是指它的直径应小于气管内套管内径的一半，这样在吸痰时空气仍可进入肺内，大大减少窒息的可能，并防止负压过大引起的肺不张。一般气管内套管的直径成年人为7-9mm，小儿为4-6mm，所以吸痰管直径分别选为3-4mm和1.5-2.5mm[15]。
4.2吸痰时的指征：患者出现咳嗽或者呼吸窘迫征，在患者床旁听到痰鸣音，氧分压或血氧饱和度突然降低。当出现以上任何一种情况时应立即吸痰，吸痰时可听诊患者肺部呼吸音，先确定痰液位置，然后给予拍背、体位引流后，再行吸痰，效果更好。
4.3吸痰方法：按护理常规要求，先将吸痰管置于生理盐水中，以测试导管是否通畅和吸引是否适宜，并有润滑作用。在无负压情况下轻轻插入，当遇到阻力时，上提1cm，给予负压，边吸引边旋转退出，遇到分泌物时稍作停顿，切忌上下抽吸，动作要轻柔准确，尽量减少刺激，达到有效吸引[16]。金锦华[17]吸痰时先吸取气管套管管内口的痰液，再将吸痰管反折（不产生负压）下插至气管分叉处，再上提吸痰管1cm，松开反折部分，边吸边旋转退出，此种方法减少了因人为操作污染造成的感染机会，减轻了吸痰时血氧饱和度下降程度，减少了气管黏膜的损伤及日吸痰次数，减轻了护士工作量，提高了工作效率。
4.4吸痰时注意事项：吸痰前后应分别给予高浓度氧（一般为100%纯氧）1-2min，因为吸痰时也将肺内富含氧的气体吸出，容易迅速降低血氧浓度，且回升缓慢。若一次未吸干净，应等血氧饱和度达到95%以上再行下一次吸痰。吸引负压不宜过大，一般为80-100mmHg。每次吸痰不要超过15s，吸痰时要不断观察心律、心率、血压和血氧饱和度的变化，如血氧降至90%，应立即停止吸痰，给予吸氧，待血氧升至95%以上时，再进行吸痰[18]。临床提倡适时、及时、准确的吸痰，吸痰时严格无菌操作，防止交叉感染。吸痰管不能重复使用，吸气管套管内和口、鼻腔内的吸痰管尽量分开或遵循先吸套管后吸口鼻的顺序，冲洗吸痰管的盐水也要分开使用。
5、气管切口的护理
由于受周围皮肤细菌和呼吸道分泌物污染，很容易形成气管切口感染。临床常采用在气管切口处放一无菌纱布套管垫的方法预防感染。刘则杨等[19]研究发现，无菌纱布套管垫没有预防和治疗切口处感染的作用，认为切口处应预防性或针对性地使用药物性气管套管垫。李文会[20]认为气管套管切口处覆盖一块无菌干纱布，每2h对准套管口在纱布上缓慢均匀地注射湿化液，这样不仅可增加空气湿度，防止细菌进入，也能保持局部清洁。黄梅生[21]对气管切口采用氧疗法，即每天3次用灭菌生理盐水彻底清洁切口后，用45%氧气距离切口1cm处，对准切口直吹20min，同样也取得很好的预防和治疗切口感染的效果，且经济方，无任何反应和不良作用。潘美飞[22]对气管切口外周皮肤清毒分别使用75%的乙醇、茂康碘及消灵复方洗液，观察显示75%的乙醇不仅能保持皮肤干燥，而且可渗入细菌体内，使蛋白质凝固变性而杀灭细菌，防止细菌进入切口发生感染。
6、气管套管的护理
6.1外套管的固定：当患者病情不稳定时，经常躁动不安，再加上吸痰时的刺激，气管套管极易脱出而发生窒息。因此气管切开后系带一定要固定好，可用传统的两侧固定法，先分别将套管两端系上带子，再将两个带子系在一起，松紧度以带子和颈部之间可放入一小手指为宜[23]。许丰等[24]研制的搭扣式气管套管带，不仅牢固而且可以根据患者的颈部变化情况随时调整松紧度。
6.2内套管的消毒临床经常使用煮沸消毒法，先将内套管清洗，再放入沸水煮15min。丁艳梅[25]的清洗方法是用一脱出梅花套的棉棒外包一小纱布条，由内套管一端插入，顺势将整块纱布带入，从另一端穿出，去掉棉棒，用手拿住小纱布的一端反复推拉，在流水下冲洗干净，直至无分泌物附着。任庆运[26]认为用KX超强消毒剂浸泡2次消毒内套管比煮沸法少用22min，并能有效地祛痰的腥臭味和预防细菌病毒的传播，保护了医护人员的健康。劳永聪等[27]通过用3%过氧化氢浸泡法、2%戊二醛浸泡法与煮沸消毒法进行比较，结果显示三种方法消毒效果都比较好，各有优缺点，但2%戊二醛对气管套管无腐蚀，且能除臭，操作简便能缩短消毒时间，认为值得推广。
6.3气囊的管理：气囊充气后可使气管和套管间不漏气，从而避免口腔分泌物、胃内容物误吸人气道，并能防止气体由上呼吸道反流，以保证有效通气量。由于气囊压力是决定气囊是否损伤气管粘膜的重要因素，故调整气囊压力非常重要。气囊压一般为2.26-2.66Kpa。当不能测气囊压时注入空气3-5ml，以手触之如耳廓硬度相当于2.26-2.92Kpa的压力。李春岩等[28]建议配备压力表，操作中以1.96Kpa压力为适宜。理想的气囊压力为有效封闭气囊与气管间隙的最小压力，常为“最小封闭压力”，相应的容积为“最小封闭容积”，当“最小封闭容积”确定后，气囊容积一般不需再作调整[29]。以往认为，气管切开套管气囊应常规定期放气、充气，即每2-3h放气1次，每次放气5-10min，其目的是防止气囊压迫导致气管粘膜损伤。目前认为气囊定期放气是不需要的，主要理论依据：气囊放气后，气囊压迫区的粘膜毛细血管血流也难以恢复，气囊放气导致肺泡充气不足，危重病人往往不能耐受，常规的定期气囊放气、充气，往往使医务人员忽视充气容积或压力调整，反而易出现充气过多和压力过高情况[28]。虽不需常规放气、充气，但非常规性放气和调整仍然十分必要。
综上所述，近几年来气管切开术后护理有了很大的进展，但通过气管切开建立的有创人工气道，空气直接通过气管套管进人下呼吸道，失去了上呼吸道加温、湿化和屏障作用，很容易引起呼吸系统的感染。在各种护理操作中，如何有效地预防呼吸系统感染问题，仍是今后研究和探讨的重要课题。
参考文献
[1]伶凯。气管切开术的适应证与手术时机的选择[J]。中级医刊，1997，32（5）：17
[2]陈建荣，蔡映云，何川华。气道湿化治疗的临床思维[J]，中国急救医学杂志，2005，25（9）：670-671
[3]陈桂平，胡宗娜，李秀华。重型颅脑损伤患者气管切开的护理研究[J]，中外健康文摘，2007，4（1）：62-63
[4]张红霞。超声雾化吸入的影响因素及护理[J]。医学创新研究，2008，5（5）：109
[5]陈丽莺，宵静娟。气管切开套管内痰痂形成的原因与预防[J]。护理学杂志，2005，20（20）：18-19
[6]陈静，廖翠强。48例气管切开患者排痰效果的分析[J]。国际医药卫生导报，2006，12（16）：76-77
[7]何莺，杨晶。老年呼吸衰竭患者经皮扩张气管切开术的疗效与护理[J]。解放军护理杂志，2006，23（2）：10-11
[8]梁伟丽，朱志云，夏丽华。颅脑损伤患者行气管切开后的呼吸道护理体会[J]。现代中西医结合杂志，2007，16（24）：5195-5196
[9]张银英，李云，杨仙姬。有创-无创序贯性机械通气治疗手术后呼吸衰竭的气道管理[J]。国际护理学杂志，2007，26（7）：724-726
[10]周咏梅，王晓红，喻英。不同气道湿化方案对重症颅脑外伤患者排痰的影响[J]。现代护理，2005，11（12）：935
[11]林飞丽。重型颅脑损伤患者人工气道的护理[J]。中国实用护理杂志，2003，19（11）：41
[12]刘志敏，王述平，李雪冬。超声雾化吸入雾化效果的影响因素及护理[J]。中华护理杂志，2000，35（6）：371
[13]蒋琴，王雪芳。影响雾化吸入效果的因素及对策[J]。护理与康复，2005，4（5）：377-378
[14]王显辉，陈希玲。雾化吸入应注意的几个问题[J]。医学创新研究，2006，3（8）：65
[15]潘春莉。气管切开患者吸痰操作中应注意的几个问题[J]。实用心脑肺血管病杂志，2005，13（4）：封四
[16]徐惠。气管切开60例术后吸痰的护理[J]。中国误诊学杂志，2011，11（25）：6298-6299
[17]金锦华，王淑兰。气管切开术后吸痰方法的改进[J]。护理学杂志，2005，20（20）：15-16
[18]神春风，戴丽华。气管切开术后病人的护理体会[J]。全科护理，2014，12，（11）：1008-1009
[19]刘则杨，袁敏琪，何亚新。药物性气管套管垫的实验研究及临床应用[J]。中华护理杂志，1994，29（6）：323
[20]李文会。气管切开术后护理进展[J]。中国城乡企业卫生，2008，2（1）：74
[21]黄梅生。氧疗法对气管切开术后长期套管留置的疗效观察[J]。实用护理杂志，2000，16（8）：42
[22]潘美飞。气管切口外周皮肤消毒剂的效果观察[J]。护士进修杂志，2006，21（1）：94
[23]李冬梅。气管切开外套管固定带的改进[J]。齐鲁护理杂志，2011，17（20）：10
[24]许丰，孙琴，李雯。介绍一种气管套管固定带[J].南京军医学院学报，2003，25（1）：32
[25]丁艳梅，王喜庆。76例重型颅脑损伤病人气管切开的护理体会[J]。实用医技杂志，2003，10（3）：242-243
[26]任庆运，爱英。气管切开内套管消毒方法的改进[J]。齐鲁护理杂志，2003，9（3）：168
[27]劳永聪，杨丽，谢艳芳。三种气管套管消毒方法的效果观察[J]。广西医学，2003，25（2）：238-239
[28]李春岩，吴淑玉，刘瑞春。气管切开后套管气囊压迫的实验研究[J]。脑与神经疾病杂志，1999，7（5）：289
[29]吕淑华。气道管理的护理[J]。实用护理杂志，2001，17（2）：38