周燕黄明芳（淮南东方医院集团潘三医院安徽淮南232096）
【关键词】胸腔镜急性脓胸手术护理
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）45-0217-02
急性脓胸是化脓菌引起的胸腔感染，发病原因多见于肺部感染、胸部外伤、胸内手术、脓血症等，治疗方法包括抗生素治疗、全身支持治疗、胸腔闭式引流和手术治疗。电视胸腔镜手术(video·assistedthoracoscope,VATS)在胸心外科各个领域的应用日趋成熟，具有创伤小、治疗彻底、并发症少、术后恢复快等优点。本院自2009年4月至2013年7月，对26例急性脓胸患者进行电视胸腔镜手术治疗，术前术后给予精心护理，术中与医生相互配合，取得良好的效果，现报道如下。
l资料与方法
1.1一般资料本组26例，男18例，女8例，年龄17—72岁。位于左胸腔14例，位于右胸腔12例。其中有14例为包裹性脓胸，12例为全脓胸。入院时症状有驰张高热、呼吸急促、胸痛、食欲不振、咳嗽、全身乏力等征象。术前行胸片、胸部CT检查，胸腔穿刺或胸腔闭式引流出脓液，诊断明确。
2手术配合
2.1术前访视
手术室巡回护士应在术前l天到病房访视，了解病情、评估患者的生理、心理状况，介绍胸腔镜治疗结核手术的相关知识，手术的配合，打消患者手术顾虑，增强手术治疗信心。
2.2术中配合
2.2.1巡回护士配合要点：①房间物品准备：术前30min即启用层流设备，做好消毒隔离准备。检查胸腔镜手术器械、腔镜系统、胸科卧位垫、胸科开胸包，应性能良好，处于备用状态。患者安置于手术床后，将胸腔镜置于患者头侧，熟练连接各线路。②建立两条静脉通路：为防止因麻醉及术中失血、术中牵拉引起的低血压，麻醉前应建立深、浅静脉两条静脉通道，以维持有效的循环血量和麻醉状态。就我们经验而言，还应在术前做好第三条静脉通路的准备工作(包括部位、暴露)，一旦需要抢救，可以及时开通，更有效地配合手术。③正确摆放胸科手术体位，手术体位为90度侧卧位，妥善固定。④严密观察，密切观察手术进程、术中出血情况及尿量。麻醉采用双腔支气管插管，术中应密切注意气道分泌物。⑤关闭胸腔前，协助更换手术者手套，器械，重新保护切口。清点核对器械及纱布。⑥术后患者翻身平卧，固定好胸引管，察看水柱波动，待拔除气管插管，血压、心率和氧饱和度正常，恢复自主呼吸，意识清楚后送麻醉恢复室，做好病人生命体征和胸引管术中出血量等情况的交接班。
2.2.2器械护士配合要点：①熟悉解剖，术前准备好胸腔镜物品，开胸器械。铺好无菌单后与巡回护士共同连接好摄像机、光源、吸引器等。②熟悉手术过程，器械护士连接好各导线后，协助医生用ll号刀片在腋中线7—8肋间，穿刺10mm切口放人胸腔镜套筒，递经温水预热后的胸腔镜，在镜下探查胸腔，在胸腔镜引导下，再做1～2个操作孔，用分离钳、吸引器头或电刀等分离粘连，清理脓苔，将纤维膜剥除，直至肺基本复张。用双氧水浸泡及大量稀释碘伏水、生理盐水反复冲洗胸腔，并在脓腔上下缘分别置胸管作术后冲洗引流用。和巡回护士核对无误后拔出套筒，关闭胸腔。
3结果
本组24例胸腔镜下完成手术，2例脓胸因纤维板较厚，胸膜粘连致密，胸腔镜下难以完成纤维板剥离而辅助5cm左右的小切口以辅助操作，切口未使用胸廓撑开器。手术时间45～155min，平均(104±52)min，术中出血80～450ml，平均(250±175)ml，脓液量200～1300ml，引流管留置时间5～15d，术后住院时间8～20d，切口均一期愈合。术后随访3～8个月，无复发病例。
4讨论
近年来由于抗生素的广泛滥用致耐药菌株大量出现，急性脓胸患者并不少见，且感染常不易控制。按以往经验急性脓胸的治疗原则为充分引流、全身抗感染、营养支持等，多不主张急性期手术清除脓腔，但由于脓胸急性期很快形成纤维组织分隔脓腔，造成多房致引流困难，如不及时处理，很容易发展为广泛粘连包裹变为慢性脓胸。慢性脓胸期则需行开胸行纤维板剥脱术，如严重者对肺功能影响大需行胸廓成形术，该手术创伤大、恢复慢[1]。因此，在急性期积极的治疗很关键，近年许多临床医生主张早期行开胸清创引流，但传统开胸手术对患者基本要求高、损伤大、出血多，许多患者甚至临床医生难以接受。随着胸腔镜设备不断完善及手术操作水平的提高，电视胸腔镜手术适应证不断扩大，胸腔镜治疗急性脓胸亦在不断进展中[2]。胸腔镜手术创伤小、在显示器下术野清晰直观、置胸管位置准确、引流充分并能反复冲洗，术后恢复快、易被患者接受，逐渐成为外科治疗急性脓胸新方法[3]。随着胸腔镜技术的发展，脓胸的各期都可尝试用胸腔镜治疗[4]。这对手术室护士也提出了更高要求，护士必须熟练掌握仪器的性能、原理、操作规则、消毒灭菌方法和维护技巧，才能在手术时做到心中有数，更好地配合医生的手术步骤使手术顺利进行。此外应密切注意患者呼吸及心血管情况，尤其要注意呼吸道分泌物，防止窒息。
参考文献
[1]KeelingAN，LeongS，LoganPM，eta1．Empyemaandeffusion：out-comeofimage-guidedsmallborecatheterdrainage[J].CardiovascInterventRadiol,2008，31(1)：135—141．
[2]WumigPN,WittmerV,PridunNS,eta1.Video—assistedthoracicsurgeryforpleuralempyema.AnnThoracSurg,2006,81(1):309-313．
[3]戚晓敏,单根法,张辅贤,等.胸腔镜在非结核性脓胸治疗中的应用.上海第二医科大学学报,2004,24(5):376-378．
[4]陆献成,李晓斌.电视胸腔镜下手术治疗脓胸合并心肺功能不全患者的临床分析.蚌埠医学院学报,2012,37（5）:559-560.