胡莉钧倪新初于静萍王坚聂斌李毅李栋庆孙志强孟庆红孙苏平（通讯作者）
（常州市第二人民医院江苏常州213000）
【摘要】目的：探讨化疗对绝经前乳腺癌患者骨健康的影响及其可能的机制。方法：回顾分析66例绝经前乳腺癌患者的基本资料（年龄、身高、体重及体重指数）、化疗前后性激素（E2、LH及FSH）水平的变化、化疗后骨密度（BMD）值，与绝经前健康成年女性BMD值比较，揭示其差异。结果：（1）与绝经前健康成年女性比较，乳腺癌患者化疗后腰椎及股骨颈BMD显著低于对照组（P<0.01）。（2）乳腺癌患者化疗后，E2水平较化疗前显著减低，LH及FSH水平显著升高（P<0.01）。结论：对于绝经前乳腺癌患者，化疗是导致其骨量丢失的重要原因，其机制可能为化疗后卵巢功能的衰竭。
【关键词】乳腺癌；化疗；骨密度；性激素
【中图分类号】R730.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）27-0175-02
乳腺癌是当前威胁女性健康最为常见的恶性肿瘤，并且其发病率有逐年递增的趋势，但随着乳腺癌筛查技术及综合治疗技术的发展，约有61%的患者初诊为早期乳腺癌[1]和79%的患者拥有5年以上生存期[2]。因此，生活质量的改善对于乳腺癌患者显得尤为重要，骨骼健康则是其重要组成部份之一。本文通过对66例绝经前乳腺癌患者回顾性分析，拟探讨化疗对绝经前乳腺癌患者骨健康的影响及其可能的机制。
1.资料与方法
1.1一般资料
病例组：回顾性分析2012年01月至2013年12月66例我院绝经前乳腺癌术后患者，平均年龄（44.32±6.25）岁，身高1.49～1.75m，体重42～85kg，平均体重指数（BMI）（23.92±2.91）kg/m2。按病理类型分为：浸润性导管癌64例，浸润性小叶癌1例，乳头状癌1例；ER阳性59.09%（39/66），PR阳性57.58%（38/66），Her-2阳性30.30%（20/66）。按2010年第7版乳腺癌AJCC分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期36例，Ⅲ期14例。所有患者均于术后2-4周接受辅助化疗，每隔3周一疗程，共进行4～8程化疗，按化疗方案分为：CEF方案26例，CET方案29例，CE方案1例，CT方案4例，EN方案1例，ET方案5例。
正常对照组：绝经前女性健康体检者66例，平均年龄（42.71±4.84）岁，身高1.46～1.73m，体重41～80kg，平均体重指数（23.66±2.76）kg/m2。正常对照组年龄、身高、体重及BMI与病例组对比均无显著差异（P＞0.05）。
无论病例组及正常对照组均排除可影响骨代谢的内分泌疾病（肾上腺、甲状旁腺及甲状腺疾病等），类风湿性关节炎等免疫性疾病，影响钙和维生素D吸收和调节的消化道及肾脏疾病，多发性骨髓瘤及具有长期服用糖皮质激素病史的患者。
1.2方法
1.2.1骨密度（BMD）值的测定采用双能X线骨密度测定仪（美国LUNAR公司）测量病例组及健康对照组仰卧前后位左髋部股骨颈及腰椎平均骨密度值（单位g/cm2），分别记为BMD腰椎和BMD股骨颈。病例组BMD的测定于化疗结束后1～3月内进行。
1.2.2性激素水平的回顾回顾分析病例组66名患者化疗前后性激素水平（雌二醇、促黄体生成素和卵泡刺激素），分别记为E2化疗前、LH化疗前、FSH化疗前和E2化疗后、LH化疗后、FSH化疗后。
1.3统计学方法
应用SPSS22.0统计软件进行分析，均数用x-±s表示，病例组与正常对照组间BMD的比较采用两独立样本t检验，病例组化疗前后雌激素水平的比较采用配对t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。
2.结果
2.1病例组与正常对照组基本资料的比较
两组在年龄、身高、体重和BMI均无显著差异（P＞0.05）。（见表1）
表1病例组与正常对照组基本资料及BMD的比较
3.讨论
据统计，西方国家每年乳腺癌新发病例22.6万[3]，其中7%的新发病例低于40岁，25%的病例发生于绝经前女性[4]，乳腺癌已成为威胁女性健康最为常见的恶性肿瘤。以化疗为主的辅助治疗在乳腺癌治疗中占有非常重要的地位，其可以明显提高乳腺癌患者总的存活率、减少手术后的复发及延长患者的无病生存时间，约有79%的患者拥有了5年以上的生存期[2]。因此，越来越多的患者特别是年轻患者在改善生存的同时对生活质量的改善亦日益关注，骨骼健康则是其重要组成部份之一。
本研究通过将绝经前乳腺癌患者化疗后的BMD与相同年龄段及BMI的健康绝经前妇女进行比较，发现乳腺癌患者化疗后BMD显著低于对照组（P＜0.05），提示乳腺癌化疗可导致骨量的流失，即乳腺癌治疗相关的骨量丢失（BreastCancerTreatmentInducedBoneLoss，BCTIBL）。既往相关研究表明，乳腺癌辅助化疗的细胞毒药物（环磷酰胺、蒽环类及紫杉醇类等化疗药物）会导致骨量以每年7%的比例丢失[5]，进而引发骨量低下、骨微结构破坏、骨脆性增加，从而导致骨折的风险增加，即引发骨质疏松症，最为严重的可导致骨质疏松性骨折。一旦发生骨质疏松性骨折，患者病残率及死亡率均会增加。如发生髋部骨折后1年之内，死于各种并发症者达20%，而存活者中约50%致残，生活不能自理，生活质量明显下降[6]。
对于绝经前乳腺癌患者，化疗药物除直接影响骨骼状态外，其还可通过抑制卵巢功能而间接导致骨量丢失。本研究通过回顾绝经前乳腺癌患者化疗前后性激素水平发现本组病例化疗后雌二醇水平均较化疗前显著降低，黄体生成素和卵泡刺激素水平较前显著升高，卵巢功能明显受抑。回顾国外研究，Leena等[7]通过长期随访发现，约有1/3化疗后卵巢功能紊乱的患者会发生BCTIBL，并且骨丢失的速率在化疗引发绝经后的第一年内最为迅速，其机制可能与化疗后卵巢功能紊乱、雌激素水平抑制、破骨细胞活性增强有关[8]。而本研究66例患者化疗后均处于卵巢功能受抑状态，且其BMD显著低于对照组，提示卵巢功能状态是影响乳腺癌患者骨健康可能的机制。
综上所述，绝经前乳腺癌患者化疗后会发生BCTIBL，严重影响患者术后的生存质量，其机制可能与细胞毒药物引发骨代谢异常及卵巢功能紊乱有关。因此，在日常工作中应该严格遵守2003年ASCO发布的乳腺癌妇女监测和治疗骨量减少的指南[9]，对可能导致骨质疏松症的高危患者进行适当的干预，例如适当的户外运动、补充钙剂，严重的患者给予双膦酸盐类药物的治疗，从而减少其发生骨质疏松性骨折的风险，改善乳腺癌患者的生活质量。
【参考文献】
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基金项目：南京医科大学科技发展基金面上项目（2012NJMU136）
作者单位：常州市第二人民医院213000
通讯作者：孙苏平Email:ssp56@126.com