梁启善1郭小惠2杨小文1刘明龙1林钦扬1陈景涛1汪平1肖立罡1(1暨南大学医学院附属深圳华侨医院手足显微外科分院广东深圳518111)(2重庆涪陵区郭昌毕骨科医院重庆408000)
【摘要】目的探讨闭合性上肢碾压伤的治疗效果。方法2004年1月至2012年8月，将30例上肢闭合性碾压伤分三类：一类：皮肤，肌肉碾压伤；二类：肌肉、肌腱断裂伴血管、神经损伤；三类：软组织损伤伴骨关节损伤。急诊行皮肤、筋膜切开，肌肉、肌腱、血管、神经修复，亚急诊延期闭合伤口，早期骨关节复位内固定。结果按中华手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定，优18例，良9例，差3例，优良率90%。结论积极的急诊切开探查及显微外科治疗，是闭合性上肢碾压伤恢复良好功能的关键。
【关键词】上肢闭合性损伤碾压伤显微外科手术
【中图分类号】R642【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）03-0152-02
Thetreatmentexperienceofclosedupperlimbcrushinjury
LIANGQi-shan,GUOXiao-hui,YANGXiao-wen,etal
(BranchofHand,footandmicrosurgery,JinanUniversitySubsidiaryOfShenzhenOverseasChineseHospital,Shenzhen,518111,China)
【Abstract】ObjectiveToexploretheclosedupperlimbcrushinjurytreatmenteffect.MethodsJanuary2004toAugust2012,30casesofupperlimbclosedcrushintothreecategories.Thefirstcategory:Theskin,musclecrushinjury;Thesecondcategory:Muscle,tendonrupturewithvascular,nerveinjury；Thethirdcategory:Softtissueinjuryassociatedwithboneandjointinjuries.Emergencylineofskinandfasciaincision.Muscles,tendons,bloodvessels,nerverepair.Delayedwoundclosure.Boneandjointearlyreductionandinternalfixation.ResultsThesurvivalratwas95.8%.AccordingtothefunctionalevaluationcriteriaformulatedbyChineseHandSurgerySociety,resultswereexcellentin18cases,goodin9cases,andpoorin3cases.Theexcellentandgoodratewas90%.ConclusionEmergencyopenexplorationandmicrosurgicaltreatmentisthekeyofclosedupperlimbcrushinjuryrecoveryfunction.
【Keywords】upperlimbclosedinjurymangledinjurymicrosurgery
上肢的活动范围大，受到创伤的机会多。上肢闭会性碾压伤时，如果判定损伤程度不准确，延误手术时机，往往造成肢体功能恢复不佳，甚至功能丧失或截肢。2004年1月至2012年8月，我们将上肢碾压伤分为三类：一类：皮肤，肌肉碾压伤；二类：肌肉、肌腱断裂伴血管、神经损伤；三类：软组织损伤伴骨关节损伤。采取分步治疗，即急诊切开探查，亚急诊修复创面，早期骨关节复位固定。共治疗30例，获得满意效果。
1资料与方法
1.1一般资料
本组30例，男19例，女11例，年龄20～50岁，平均30岁。机器滚筒（轮）碾压29例，汽车轮子碾压1例。碾压平面腕以远19例，肘以远10例，肩关节以远1例。第一类：闭合性碾压伤，皮肤擦伤或挫灭，肌肉碾压挫伤，共16例。第二类：肌肉、肌腱损伤，伴有血管、神经损伤，共6例。第三类：肢体软组织损伤，伴有骨折或关节脱位，共8例。
1.2治疗方法
根据不同的损伤类型，采用不同的处理方法：
第一类：皮肤、肌肉碾压。特点是皮肤广泛或散在碾压、擦伤甚至挫灭，皮肤可有潜行剥离、皮下有血肿，有浮动感，肌肉挤压肿胀或断裂，皮下有落空感。桡动脉搏动存在，远端感觉正常或减退。治疗方法：碾压伤致肌肉、肌腱断离，一般均行急诊手术。手部或前臂行皮肤、筋膜切开，清除血肿，彻底止血，修复断离的肌肉、肌腱，伤口旷置性缝合，皮下肌间留置引流物，凡士林纱布覆盖创面。石膏托外固定，根据情况采用定期拉拢缝合或游离植皮或皮瓣修复。
第二类：除了第一类的特点外，伴有血管、神经损伤，动脉无搏动，手部皮肤苍白，感觉消失。治疗方法：在第一类治疗的同时及时修复断离的尺、桡、掌、指动脉，正中神经、尺神经，掌、指神经，血管、神经、肌腱外露用肌肉或皮瓣覆盖。
第三类：除第一类特点外，伴有骨折，关节脱位。治疗原则：先处理软组织损伤，待创面愈合后，早期行骨折复位、关节复位内固定。
在临床工作中，可能在同一病例有三类情况同时发生。治疗原则应急诊修复血管、神经、肌肉、肌腱，最后考虑骨、关节损伤的治疗。
术后处理：抬高患肢，抗炎、止痛、抗凝、脱水、消肿、防止急性肾功能衰竭。
2结果
本组病例，均得到4个月～2年随诊，按中华手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定：优18例，良9例，差3例，优良率90%。
典型病例
例1：患者，女，40岁。从肘部至腕、手部被机器滚筒碾压闭合性损伤入院。查体：右前臂皮肤碾压，擦伤痕，肿胀（++），皮下潜行剥离，有波动感；手部肿胀发展（++），病情进行性加重，手部感觉消失，苍白，桡动脉搏动弱。诊断：右前臂皮肤、肌肉碾压伤，手部筋膜室综合征。急诊行右前臂、大鱼际、小鱼际部皮肤、筋膜切开减压，血块清除，血管、神经修复，肌肉修复，前臂皮肤旷置缝合，于术后10～20d定期皮肤拉拢缝合，康复功能锻炼，术后功能达到优。(图1)
例2：患者，男，42岁。车祸致左上肢、手部、额面部皮肤软组织损伤，皮肤广泛擦伤，部分皮肤挫灭。前臂、肘部肿胀明显。诊断：前臂、掌部闭合性碾压伤，伴血管、神经损伤，示中指开放性骨折，指间关节脱位。急诊手术切开减压，血管、神经修复，骨折及关节脱位复位克氏针内固定。术后前臂背侧皮肤部分坏死，皮肤坏死创面游离植皮，康复功能锻炼，功能恢复优。（图2）
例3：患者，男，22岁。左手、前臂印刷机滚筒碾压伤，桡骨下段、手指多处骨折，钩骨脱位。前臂重度肿胀，皮下浮动感，手部重度肿胀，主动活动不能，感觉丧失。伤后2小时即行急诊切开探查，掌长肌腱，拇长屈肌、示中环小指深浅屈肌、旋前方肌、旋前圆肌完全断离，尺、桡侧腕屈肌部分断裂，正中神经、尺神经剥离长约20cm，有部分神经束断裂，肌支部分撕脱离断。切开大、小鱼际皮肤及筋膜减压时见拇、手指断离肌腱堆积于手部。清除血肿，剪除失活肌肉，修复肌肉、肌腱、神经，创面旷置缝合。术后16天，创面扩创后游离植皮。术后4周行骨、关节治疗。由于神经撕脱严重，功能恢复较差，需行肌腱移位术。
3讨论
3.1闭合性上肢碾压伤的机理及特点
上肢活动范围大，受伤机会多。闭合性碾压伤是临床上常见的创伤，是由于肢体被旋转运行的机器滚筒（轮）或机动车辆轮子碾压，掌背两侧同时受力，挤压和牵拉两个性质外力作用造成的损伤。肢体碾压伤的程度及平面与下列因素有关：⑴滚轮间隙大小：间隙大，肢体受压程度相对小，造成的损伤可能仅限于皮肤及肌肉挤压伤，伤情也较轻。间隙小，对肢体的受压程度相对大，造成皮肤与肌肉的潜行分离，肌肉断离，甚至血管、神经损伤及骨折、关节脱位。⑵机器转速与操作者反应：如转速慢，停机迅速，受累的多是腕部以远肢体。机器转速快，操作者反应慢，往往使手部、腕部、前臂、上臂均被卷入机器滚筒内，造成极为严重的多组织损伤，即肌肉、肌腱、神经、血管的断离，伴或不伴骨折、关节脱位。
3.2上肢闭合性碾压伤分类的意义
临床上根据损伤的程度我们常分为：第一类，单纯皮肤、肌肉碾压伤，肌肉断裂；第二类，较第一类损伤更重，肌肉、肌腱断离伴有血管、神经损伤；第三类，第二类的损伤伴有骨折、关节脱位。此分类对治疗有较大的指导意义，对于第一类，如果肌肉挤压出血不多，无肌肉、肌腱离断，可以采取保守的治疗方法严密观察伤情变化。若发生筋膜室综合征，则及时行切开减压，清除血肿，亚急诊缝合以闭合伤口。第二类，需急诊手术治疗，修复损伤的血管、神经、肌肉、肌腱，创面植皮，对外露的血管、神经、骨、关节应用肌瓣或皮瓣覆盖。第三类，应急诊行软组织及创面覆盖，骨、关节的损伤可以在创面愈合后或伤情稳定后再行手术治疗。与开放性损伤有所不同，闭合性上肢碾压伤是否行急诊手术，临床医生可能难以抉择，往往要以筋膜室综合征出现作为手术治疗指征[1]。我们认为，上肢碾压伤时无论肿胀明显还是不明显，均应采取积极的手术治疗。因为上肢碾压伤时可能肿胀不显明，无明显骨筋膜室综合征的表现，但存在肌肉、肌腱、血管、神经损伤甚至骨折，等待与观察很可能延误手术时机。
3.3治疗过程中的注意事项
⑴切开减压必须充分：手部大、小鱼际区的减压时应将掌腱膜同时切开，前臂或上臂筋膜层充分切开。如果切口过小，容易形成肌疝，肌肉缺血得不到改善，甚至坏死。⑵彻底清创，挫灭坏死的肌肉必须完全剪除，防止坏死组织造成局部感染或毒素吸收，引起肾功能衰竭。⑶彻底清除血肿及充分止血，肌间隙、皮下的血块或积血应予清除，生理盐水冲洗。⑷修复血管、神经。⑸充分引流，可用VSD技术或传统胶片引流，创面用凡士林纱布、庆大霉素纱布覆盖。⑹亚急诊切口闭合：直接缝合、植皮、皮瓣修复。
3.4康复
上肢碾压伤常伴有皮肤、肌肉、血管、神经、骨关节损伤，早期的康复锻炼对防止肌腱粘连、关节僵硬及促进感觉、功能键恢复起到关键作用，对上肢碾压伤的治疗具有重要意义。
参考文献
[1]林涧,余云兰,廖建军,等.前臂缺血性肌挛缩的临床治疗[J].实用手外科杂志,2011,25(1):34～36.
[2]洪光辉,裴国献主编.中华骨科学•手外科卷[M].北京：人民卫生出版社,2010.528～534.
图1：患者，女，40岁。右前臂碾压：骨筋膜综合征
注：
①右前臂切开减压术前，右手及前臂重度肿胀，前臂内侧部分皮肤碾挫伤
②右前臂切开，肌肉、肌腱、血管、神经完全游离状态
③④术后10天～20天定期皮肤拉拢缝合，康复功能练习，术后功能达到优。
图2：患者，男，42岁。左上肢碾压伤
注：
①左前臂切开减压术前
②左前臂切开减压术后
③切开减压术后10天前臂部分皮肤坏死
④左前臂创面游离植皮术后10天