杨帆（昆明医科大学第二附属医院干疗一科云南昆明650031）
【摘要】冠状动脉造影是评价冠脉病变最基本的方法，一直被认为是冠心病诊断的“金标准”。一直以来，心血管领域关于冠心病的认识都是基于这项检查的基础上。冠状动脉粥样斑块与动脉狭窄程度导致急性心肌梗死的传统观念认为冠状动脉粥样硬化形成的易损斑块绝大数会引起血管腔的轻、中度管腔狭窄。轻、中度管腔病变比解剖上及功能上重度管腔病变引发的心肌梗死风险更高。然而，随着近年医学观念的发展以及医疗设备的更新，这个观点受到了越来越多的质疑和挑战。
【关键词】冠心病心肌梗死斑块狭窄
【中图分类号】R541.4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）05-0046-02
冠心病是冠状动脉性心脏病的简称，是由于脂质代谢不正常，血液中的脂质沉着在原本光滑的血管动脉内膜上，在动脉内膜一些类似于粥样的脂类物质堆积而成白色斑块，称为动脉粥样硬化病变。这些斑块渐渐增多造成动脉狭窄，使血流受阻，导致心脏缺血，产生心绞痛等一系列症状，甚至急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction,AMI）。根据WHO的统计，冠心病在欧美国家极为常见，单在美国便占人口死亡数的1/3-1/2，占心脏死亡数的50%-75%。在我国此病虽不如欧美多见，但随着中国生活的快速提高，仍占心脏死亡数的10%-20%。21世纪是医学飞速发展的时期，在冠心病领域，从诊断到治疗，各种技术手段层出不穷、日益更新。然而技术的发展并不能解决临床的所有问题，例如关于冠状动脉粥样斑块程度与冠状动脉狭窄程度导致急性心肌梗死（AMI）的研究目前成为心血管领域一个流行的话题。是否轻度或中度狭窄病变比解剖上及功能上严重病变引发的AMI的风险更高？关于这个观点，已经越来越受到质疑和挑战。本文就相关的研究进展做一综合分析，旨在为从事心血管的医务人员提供一个参考的依据。
1背景资料
急性心肌梗死是在冠状动脉粥样硬化的基础上，由于物理性的原因（主要是高血压，动脉痉挛）诱发了易损斑块的破裂和继发性血栓形成，从而导致了急性冠状动脉狭窄或闭塞的结果。病理生理学研究证实，确定冠状动脉斑块性质比明确斑块引起冠脉狭窄更具有临床意义。所以在临床上，我们也把“易损斑块”称为“活动性斑块或软斑、不稳定性斑块”。粥样斑块为动脉粥样硬化的典型病变，含有纤维帽及脂核，纤维帽主要由平滑肌细胞及结缔组织构成，脂核为纤维帽下无定形物质，为细胞外脂质和坏死物。这类斑块因纤维帽薄弱，脂核成分比重较大，容易发生破裂这些斑块成为急性血栓事件发生的主角。冠状动脉粥样硬化或痉挛导致的冠状动脉狭窄使冠脉血流量减少是冠心病的病例基础，临床上选择治疗方案的基础是基于对冠状动脉病变的形态学和功能性评价。冠脉病变的形态学评价指标目前主要包括传统的侵入性冠状动脉造影（CAG）和目前比较流行的冠脉CT（CCTA）和血管内超声（IVUS），光学相干断层成像（OCT），血管镜，心肌声学造影（MCE），血流多普勒和以及目前正在临床研究阶段的冠状动脉磁共振成像（MRCA）等。这些各项冠状动脉病变评价方法都涵盖了对冠状动脉形态学评价和功能性评价，但是总体来看，各项检查方法各有其优缺点，只能是相互弥补其不足而不能相互替代。
2传统观点与挑战的观点
目前普遍认为活动性斑块和软斑绝大多数表现为轻度和中度管腔狭窄。轻度和中度狭窄病变比解剖上及功能上严重的病变引发AMI的风险更高。早在20世纪80年代末期及90年代初期，一部分国外学者试图去了解患者在AMI发生前某个时段是否接受过冠状动脉造影，明确管腔狭窄病变程度与AMI事件是否存在关系，从而进行了3个小规模的回顾性研究。在这些研究当中发现AMI绝大部分由轻中度狭窄病变引起的。1993年,Alderman利用冠状动脉造影进行了前瞻性研究，选取了2000例以上的患者进行长期随访并观察心肌梗死的发生率。发现了5年闭塞率与初始狭窄程度明显相关，AMI的发生与狭窄严重程度正相关。同时，他的研究结果还发现单一非显著狭窄病变未来引起AMI的几率相对较低。随着最近几年关于冠状动脉血流动力学的认识以及越来越多的多排螺旋CT在临床的推广使用，国外学者Manoharan和国内学者周懂晶，黄小宁等又进一步证实了冠状动脉斑块成分与狭窄程度关系密切，并且软斑块与重度狭窄、混合性斑块与中度狭窄之间具有密切相关性，而且绝大部分AMI是在中、重度狭窄的基础上发生。
3改变传统观点的意义
早期的研究评估程度均是采用冠状动脉造影（CAG、QCA）得出，这个检查的方法存在着不可避免的缺陷，比如病变狭窄程度的判断依赖于邻近的参照节段，常低估偏心或不规则斑块及正性重塑血管的狭窄程度，而且，有创性检查手段很难动态监测易损斑块的变化。所以使用这个造影方法判定的大多数中度狭窄病变实际上为功能上严重的病变，它可导致反复心肌缺血，而后者本身即是斑块易损性的一个触发因素。所以坚持传统的观点（即致冠脉管腔轻、中度狭窄的斑块更易导致AMI）会带来的一个重要的临床后果就是，对这样的病变可能会进行治疗，如行预防性支架置入或斑块封闭术（plaquesealing）,这些治疗是值得我们商榷的，近年来的各类临床试验结果已经证实：对于功能上非显著病变不行支架置入，而是仅以药物治疗，并不增加心肌梗死的发生率。Tonino等人在2009年出版的一期《新英格兰医学杂志》发表的FAME研究也回答了这个问题。对于粥样斑块来说，不是每个斑块都会破裂，也不是每个斑块破裂都会导致AMI,而重度的狭窄病变的斑块破裂更易出现AMI。
4展望
我们应当在今后的临床工作中，更加客观的评价冠状动脉血管病变程度。不仅应当观察简单的心电图改变，也应当遵循无创到有创，形态学评价和功能评价相结合原则来对冠脉病变进行全面、准确、客观的评价，只有遵循这个原则，才能使我们的治疗方案更加合理化、科学化，使患者得到最大程度的获益。
参考文献
[1]李甘地，来茂德.病理学（七年制）[M].北京:人民卫生出版社,2001:159-161.
[2]FalkE,ShahPK,FusterV.CoronaryPlaqueDisruption.Circulation,1995,92:657-671.
[3]SmithSC.Risk-reductiontherapy:thechangllengetochange.Circulation,1996,93:2205-2211.
[4]ManoharanG,NtalianisA,MullerO,etal.Severityofcoronaryarterialstenosesresponsibleforacutecoronarysyndromes[J].AmJCardiol,2009,103(9):1183-1188.
[5]周懂晶，邵福全，刘玉品，等.冠心病患者６４层螺旋ＣＴ冠状动脉成像斑块成分与狭窄程度的相关性研究[J].医学研究杂志，2010,39（2）:64-67.
[6]黄小宁，李晓，邓军，等.６４层ＣＴ评价冠脉粥样斑块性质与狭窄程度的相关性[J]放射学实践，2011,26（4）：414-418.
[7]PijlsNHJ.Acutemyocardialinfarctionandunderiyingstenosisseverity.AmJCardiol,2009,103:1204-1205.
[8]MeierB.Plaquesealingbycoronaryangioplasty.Heart,2004,90:1395-1398.