王燕华
（甘肃省张掖市山丹县人民医院734100）
【摘要】目的观察血液灌流对2，4-滴丁酯中毒患者的疗效。方法32例2，4-滴丁酯中毒患者，采用HA230型树脂灌流器及血透机，血管通路选用直接动静脉穿刺或股静脉置管，肝素用量根据患者的实际情况而定，血流量为150～200ml/min，灌流时间为2.5h，每个患者治疗1～3次，治疗过程中吸氧，运用相应的药物及补液治疗。结果经治疗后，28例患者均得到明显的治疗效果，经1～9天的住院后，均治愈出院，并随访无后遗症，4例死亡。结论血液灌流技术在治疗2，4-滴丁酯中毒的过程中发挥着重要作用，其简单，技术易于掌握，作用比较显著，便于基层医院开展，但作为传统的治疗方法如洗胃、相应的药物治疗也是必不可少的[1]，只有在各种方法的综合治疗下，果断而及时应用，让患者接受治疗，可有效提高重症患者救治成活率，减少并发症的发生及反跳现象。
【关键词】血液灌流2，4-滴丁酯中毒应用及护理
【中图分类号】R457【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）36-0150-02
2,4-滴丁酯乳属芳氧羧酸类激素，无色油状易挥发液体，有刺激性气味，本品遇水形成乳白色液体，是低毒类除草剂。口服后均出现恶心、呕吐、腹痛、头晕、头痛、嗜睡；心律失常等严重者意识障碍、抽搐、心肌损伤、中毒性肝病、中毒性肾病或肺水肿。我院自2005年4月—2013年10月采用此项技术对32例2，4-滴丁酯中毒患者进行44次抢救，取得良好效果，现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
2，4-滴丁酯中毒患者32例患者，其中男4例，女28例，年龄19-65岁，平均年龄39.4岁；均系自杀服药，服药到就诊时间最短30分钟，最长24小时；口服后患者均有不同程度的头晕、乏力、恶心、呕吐胃内容物（无咖啡样物），有的出现谵妄、躁动，主要表现为手舞足蹈、胡言乱语及大喊大叫。严重者出现昏迷。
2治疗
2.1治疗方法患者入院后立即清除污染衣物,清洗皮肤，采用生理盐水进行彻底洗胃，给予甘露醇导泻，思密达保护胃粘膜，同时采用日本尼普洛株式会社NCU-12血液透析机，丽珠医用材料有限公司生产的HA230型血液灌流器。将灌流器进行肝素化，采用动、静脉直接穿刺或股静脉双腔置管建立临时性动静脉通路。首次肝素剂量1-1.5mg/Kg，以后每30分钟追加肝素8-10mg。血流量从50-100ml/min的小流量开始，待病人生命体征平稳，逐渐加大至150-200ml/min。治疗时间2-2.5h，有8例患者进行了2次治疗，2例患者进行3次治疗。在治疗过程中应严密观察患者的意识和监护生命体征。
2.2治疗机制血液灌流是将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂非特异性吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法和手段。而常用灌流器吸附剂有活性炭、树脂型的，在正常吸附有害物质的同时，灌流器亦可造成血细胞的破坏，在运用血液灌流后，应常规监测红细胞、血小板等。血液灌流对中毒的治疗，主张早期运用，并可连续进行多次[2]。
2.3治疗时机对于服药量较大，中毒症状明显，经洗胃及内科常规处理无好转，病情进展迅速的病人均应积极进行血液灌流治疗。它能直接从血液中清除毒物，迅速降低血液和内脏的继续摄取，并可使毒物在体内重新分布[3].灌流时间越早越好，一般中毒6-8h内效果最好，这对于挽救患者的生命非常重要。一般治疗时间为2-2.5h，延长治疗时间无效，因为灌流器中吸附剂已达到饱和。对严重的药物、毒物中毒者应密切观察病情变化，灌流次数视病情而定，一般1-3次，间隔4-8h，不超过24h，每次灌流2-2.5h，如有必要继续灌流，可在2-4h好后使用第2个灌流器，但一次灌流时间不超过6h，直到患者症状得到缓解。如中毒患者同时伴有肾衰竭，有水钠潴留，酸中毒及电解质紊乱，可联合应用血液透析治疗[4]，灌流器在前，透析器在后。
2.4治疗中保持充足的血流量血流速度越慢，吸附率越高，灌流时间越短。但流速太慢，可增加凝血机会，因此需准确及时应用肝素。肝素用量应足够，可根据患者的体重、血小板情况及有无出血倾向而具体确定。一般首次剂量为1-1.5mg/kg，灌流开始以8-10mg/h持续追加。抗凝应个体化，对凝血功能紊乱、血小板下降者，最好应用低分子肝素。为预防树脂凝血，要保证建立良好的动静脉通路，并且使血流量在150-200ml/min。若因患者服用过量的止血药，应适当增加抗凝剂。且在灌流后给鱼精蛋白中和，以防出血。
2.5其他在灌流的同时必须配合强有力的内科支持治疗，如昏迷患者保持呼吸道通畅，低血压、休克及时应用升压药、补液，抽搐时给予镇静等综合治疗。
3护理
3.1心理护理接受血液灌流的患者，均为危急重症患者。并且大多数入院时处于昏迷状态。因此，治疗前做好家属的心理护理是非常必要的。应针对患者不同的家庭经济状况、文化背景及家属的心理问题有针对性的给予安慰、开导，耐心解答家属提问。
3.2选择合适的血管通路取桡动脉或肘动脉进行动脉穿刺。在做动脉穿刺前，选择动脉搏动最强处，确定穿刺点，保证穿刺的成功率，以减轻患者的痛苦。若患者的桡动脉搏动弱，可以选择肘动脉作为穿刺点，以保证血容量充足。静脉可以选择较粗的血管做穿刺点，穿刺成功后连接动、静脉管路。
3.3严密观察血压的变化2，4-滴丁酯中毒患者因病情危重，血压变化大，做血液灌流的得在体外建立循环，再加上灌流器内的树脂微粒不但吸附药物毒物，还吸附血流中的其它物质，如体内某些升压物质、糖等。所以，需要严密观察患者的血压、脉搏，每隔10-15分钟测量一次。如血压明显下降，应立即减慢血流，去枕平卧，给予50%葡萄糖100ml或0.9%氯化钠200-300ml快速静脉输入，必要时给予升压药维持。如使用升压药，药物应在静脉端注入，或另外的补液途径注入，以免药液被吸附，达不到疗效。如患者在做灌流之前已有血容量不足的表现，可把预冲液全部回入体内，或用新鲜血做预冲液，保证充足的血流量，这样可以避免灌流一开始即出现低血压。
3.4防止树脂罐内凝血利用血泵进行床旁灌流的主要缺点是无法进行压力监测，灌流器内凝血先兆不易发现，加上无加温装置，在寒冷的环境下，体外循环更容易凝血，故要特别注意以下几点。
3.4.1根据患者的病情、体重酌情给予的抗凝剂，一般首次剂量为1-1.5mg/h持续追加。使灌流器充分肝素化和患者全身血液充分肝素化。灌流中定期追加肝素，维持肝素血药浓度。
3.4.2严密监测动脉压用注射器从泵前小管试推感受阻力大小，如阻力变大要考虑灌流器内有凝血先兆，及时发现，及时处理。
3.4.3要建立良好地动静脉通路保证足够的血流量，如果患者的血流量低于100ml/min或服用过量的止血药，都容易造成树脂罐内凝血。血流量应维持在150-200ml/min，随时观察静脉端的血液颜色，发现血液颜色加深，可给予0.9%氯化钠冲管，并及时查找原因。
3.4.4天冷时注意体外循环保温，提高室温，用毛巾包裹灌流器，有条件的用电热恒温水箱加温，水箱温度调节在37℃-38℃之间.
3.5防止出血现象发生由于树脂可以吸附血小板和某些凝血因子及纤维蛋白，再加上灌流过程中应用抗凝剂，患者可以出现不同程度的出血倾向，主要表现为皮下出血及血尿。如在结束灌流时，给予鱼精蛋白中和以达到预防出血倾向；亦可将穿刺点给予加压包扎，必要时输血小板。
3.6警惕空气或树脂微粒栓塞空气栓塞由于体外循环血路连接不严、无空气监测器的情况下空气进入患者体内，树脂微粒栓塞是由于灌流前树脂未冲洗干净或由于滤网破损微粒随血流进入血液循环引起的，因此，在整个灌流过程中要严密监测，并密切观察患者的病情变化，一旦发现呼吸困难、胸闷，立即终止灌流，采取相应的抢救措施。
3.7变态反应在灌流后0.5-1小时，出现寒战、发热、胸闷、呼吸困难等症状，提示患者对吸附剂生物相容性差，可静脉输注地塞米松或苯海拉明、吸氧，一般不需中断灌流。
4结果
32例患者经血液灌流治疗后，28例治愈出院，抢救成功率为87.5%，其中22例患者经1次血液灌流后1-9h意识转清，6例患者2-3次血液灌流后3-8h清醒，另外4例患者，因中毒量大，服毒时间长，同时合并多器官衰竭，经抢救无效死亡。
5讨论
血液灌流方法是把中毒患者血液通过血泵引入装有特殊吸附剂的灌流器中，通过吸附作用，清除血液中毒物，然后，净化的血液从静脉输回体内，达到血液净化的目的[5]。血液灌流是一种行之有效的急救方法，对清除中、大分子毒物，尤其是脂溶性、易与蛋白质结合的药物或毒物有较高的清除率。因此对于急性2，4-滴丁酯中毒患者，单纯采取洗胃、导泻、利尿等内科处理难以奏效和对于高度怀疑是由于毒性中毒引起意识障碍者，不可一味确立毒物种类及剂量而延误治疗时机，应尽早接受治疗，在6小时内效果最佳。如有毒物继续吸收或持续昏迷、肝功能受损严重，应连续行血液灌流2-3次，可有效提高急救的成功率.
参考文献
[1]张晓光，赵丽萍，蒋月珍，等.血液净化治疗重度药物中毒的临床疗效分析.中国血液净化，2004,3﹙4﹚：224-225
[2]陈灏珠.实用内科学，第11版.北京：人民卫生出版社，2002,759-761.
[3]国建琴，王占仁.血液灌流与急性药物或毒物中毒全国第二届血液净化新技术会议专辑，1996,9.
[4]王质刚，血液净化学，第2版.北京：北京科学技术出版社，2003,335-360.
[5]司晓华，周菊.血液灌流抢救重症药物毒物中毒的体会.中国血液净化杂志，2003,11,622,.