蓝利烨（都安县人民医院儿科广西都安530700）
【中图分类号】R473.72【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）15-0354-02
随着围生医学、新生儿重症监护室(neonatalintensivecareunit，NICU)的创建与新生儿急救技术的不断进步，有效提高早产儿存活率与抢救成功率。然而在生命获得救治的同时也会增加一些后遗症及神经系统疾病，比如智力低下、脑性瘫痪等，都给家庭和社会带来极大的影响。所以，对早产儿实施发育护理照顾，改善预后，是早产儿护理的关键。本文就目前所有的护理现状进行分析总结，阐明在现代医院当中对早产儿温度、呼吸和喂养等方面的最新管理模式。
1早产儿温湿度管理
1.1保温与降温
随着外界温度的变化，新生儿体温会做相应的变化，由于新生儿不具有完善的体温调节功能，当气温低时不会产热，而靠棕色脂肪进行化学性产热，但人体棕色脂肪含量较少，当然早产儿就更少，并且其有较薄的皮下脂肪层，按体重比例计算，体表面积相对较大，因此散热较快。早产儿散热快、产热不足，故体温多偏低[1]，若不加强保暖，体温会迅速下降，进而会影响早产儿的血液循环和代谢，引发低血糖或代谢性的中毒，极可能诱发硬肿症与肺炎等严重疾病，严重时会导致死亡，因此在冬季要加强保暖[2]。若要对婴儿裸露实施操作或检查，应将婴儿放于环境比较中性的温度之下（未足月儿放置在33℃～34℃，足月儿放在32℃～33℃）。选取24℃为足月儿室最佳温度。而早产儿室温保持在28℃以上，相对温度保持在55%～65%的范围内。早产儿体重小于2000g的，应将其放入暖箱内进行保暖，随体重、出生天数、体温以及生活能力强弱对箱温进行选择，始终保持患儿体温在36.5℃～37℃之间。患儿可穿柔软的棉衫后再放入暖箱中，有效做到防辐射散热，其在箱内可进行一切护理操作，如喂乳和换尿布等。当室温过高或天气炎热室时，新生儿可经过增加皮肤水分蒸发进行散热[3]。一旦喂养不适，穿着过多或液体进入较少而出汗量大均能引发脱水，体温会一度上升，引发一过性脱水热。而早产儿有发育不全的汗腺，会随着环境的升高引发体温随之上升，也可引发发热。因此天气炎热时，早产儿室内应注意降温和通风，但要避免让患儿在电扇下或在风口直接吹风，避免受凉。出现体温较高时，能适宜多喂水或将衣服被褥松解，超高热时可进行温水擦浴（水温应低于体温2℃～3℃），也可采取补充足够水分的措施，降低早产儿的体温。
1.2暖箱内的湿度
箱内适度应保持在55％-65％内[4-8]。而黄福姣[9]对32例早产儿的护理总结，得出70％-75％应为暖箱的相对湿度范围，明显高于足月儿。主要是由于早产儿死亡前的并发症为肺透明膜病变造成的，该病与暖箱湿度有极大的联系。因为缺氧，会增加肺毛细血管的渗透性，使血浆进入肺泡。在空气干燥的作用下，肺泡壁外部覆盖着纤维蛋白浓缩构成的透明膜覆盖，因此而发病，并且对缺水早产儿忍受性差，因此相对湿度对早产儿的护理是非常重要的[10]。
2呼吸处理
因为早产儿的胸廓与肺组织没有弹性、呼吸肌薄弱和呼吸浅快且无规律，常会有青紫或呼吸暂停现象，护士一定要仔细观察，做到及时发现，及时清除口鼻腔分泌物和粘液，以确保呼吸道顺畅。在喂奶前后若发现呼吸困难或青紫时，应及时给予吸氧，1—2L每分钟，周期为不超过3天。在吸氧过程中，对早产儿的缺氧改善情况和呼吸变化进行密切观察，在呼吸平稳6h后，一般停止吸氧，防止早产儿出现氧中毒，引发医源性后遗症。
2.1保持呼吸道通畅
呼吸中枢的发育尤为重要，由于胎儿在子宫内不需要肺的呼吸，随着母亲分娩后第一次吸气及啼哭，肺泡张开，此时呼吸中枢发育并不成熟，常出现呼吸节律不规则，早产儿及低体重儿常见呼吸暂停。由于新生儿免疫力低下，IgA含量低，呼吸道的抵抗力差，易患肺炎或因呛奶，呕吐等原因引起呼吸不畅，引发较严重的后果。对早产儿加强气道护理保持呼吸道通畅的目的在于改善机体供氧，保证生理需要的通气量，促进患儿康复。
2.2监测氧饱和度
早产儿易出现青紫或呼吸暂停，往常建议持续常规供氧，现认为青紫和呼吸暂停是用氧指征。金美丽[11]曾报道过度吸氧或氧浓度过高，容易引发视网膜病变、支气管发育不良等。因此给氧应在严密监测下进行，按照氧饱和度对给氧的浓度和时间进行调节，当SpO2在96％上下时，可不吸氧或间歇吸氧；若在停止吸氧5min后，SpO2还维持在90％时，应给予低流量吸氧；SpO2小于85％时，可增加氧流量。常规氧浓度最佳在30％-40％内，使用面罩给氧，应动态实时在整个吸氧过程中监测SpO2,同时，还应持续使用测氧仪测量面罩内的氧浓度，便于及时准确的调节氧流量，预防出现氧浓度过高或不足。
3喂养
足量的早期喂养可增加母乳的分泌。尤其是胎儿出生后，没有存储足够的肝内糖，只能维持12小时，如果不能及早喂养，则要消耗蛋白质和脂肪。早喂养可预防高胆红素血症和低血糖症，降低蛋白质代谢分解，减少生理体重的降低时间。
3.1母乳喂养早产儿如果呼吸功能好，吸吮力强，出生后4—8小时开始授乳，以母乳为宜，母乳利于吸收。范晓燕[12]等提出体重2000g以上，吸吮力和吞咽能力良好的早产儿均可直接母乳喂养。实行早接触，早吸吮，早开奶，按需哺乳，哺乳期间间断休息，避免疲劳。
3.2滴管喂养对于患儿吸吮力差则使用滴管喂养，由2～3滴起，护士利用注射器抽取牛奶或母乳，然后将针管乳头放在早生儿口角缓慢滴喂，实时观察是否吞咽，刺激早生儿嘴唇，诱导吮吸。也要实时观察呼吸、面色和是否呕吐。
3.3间歇胃管喂养有一定吸吮力的早生儿，但没有足够营养的早生儿，此时将剩余的奶通过胃管进行注入。但在每次注入前应注意，先吸取胃内残余量，若残余量每次都高于25%，表明胃排空不良，此时应暂停或减量鼻饲，鼻饲后，再注入2-3ml的温开水清洗管腔，维持胃管内通畅与清洁。每次都要更换注射器，并记录奶量。在鼻饲后改变体位，使其右侧卧位，抬高头部，头偏向一侧，便于胃内排空乳汁，降低胃潴留，预防呕吐物吸入，提高肺循环。间歇胃管喂养是临床上较为常用的方法之一，可增加如胰岛素、胃泌素、胃多肽抑制素等胃肠道激素的分泌[13]。
3.4持续胃管喂养对于体重低于1250g的早产儿，可应用持续胃管喂养，此法可使用在有严重呼吸道疾病、不能忍受间歇喂养且有胃排空推迟的患儿[14]。根据医嘱给予喂养量，由少到多，每天的喂养次数为2小时1次，进行鼻饲时，垂直放置空针。对胃管的位置要确保正确，提高警惕，并实时监测胃残余量。
3.5胃肠外营养(TPN)针对那些不能经口喂养的应静脉给予。在出生第2天，早产儿应进行电解质的补充，第3天可将复方氨基酸加入输液中，5天后每天总量不能达到50kcal／kg时可使用脂肪乳输入，剂量从0.5-lg／kg逐步增至3g／kg，使用微泵24小时均匀输入。要注意观察早产儿在TPN实施过程中黄疸的进展和发生、生命体征等情况。由于营养液是一种高渗液，一旦不能适当的输入可导致低血糖或高血糖，从而在肺内可聚集营养液里面的脂肪，对氧合产生影响，出现呼吸困难与低氧血症[15]。因为早产儿胃肠及食管下段未发育成熟，再者血氧偏低、肺功能差，且血液的重新分配可导致胃肠出现相对缺氧的情况，进而引发早产儿相对较弱胃肠功能。
4减轻疼痛
疼痛，特别是侵入性操作所致的疼痛，给早产儿和危重儿带来一系列的近期和远期不良影响[16]，应引起临床重视，并给予相应的干预措施，包括：尽量减少不必要的操作；在执行静脉输液、抽血或吸痰等操作时，给予肢体支持(一手握住患儿的双膝将双腿靠近躯体，另一手掌轻压上肢使其靠近前胸)，使其形成屈曲体位；尽量减少对肢体的捆绑；在去除胶布、电极等粘贴物时应使用去除剂以减轻不适感；抚触、非营养性吸吮(安慰奶嘴)也能减轻疼痛感。
5减弱病房光线
NICU光线明亮，持续性的光照会使早产儿活动增加，睡眠减少。连续而强烈的光线会破坏早产儿内分泌功能，改变生理节律，干扰睡眠，并可能刺激视网膜血管异常增长，导致早产儿视网膜病变[17]。因此，病房应以柔和的光线为主。白天使用窗帘，夜间尽量不用强光，最好取消监护病房刺眼、产生阴影的El光灯。照明应借助间接的台下灯光，也可使用地灯。夜间暖箱上遮盖布罩(必需在有监护设备的情况下)，采用一种黑暗和周期性光照相结合的环境，促进早产儿稳定的睡眠和休息，以利于早产儿生长。
6减少噪声
人耳能接受的安全噪声在60dB内，70dB以上的噪声则有50％的人睡眠受到影响[18]。一般NICU内说话的声音为50-60dB，电话铃声为85—92dB，开关保温箱及门窗声为80-120dB，在暖箱上写字为64dB，在暖箱上放奶瓶为84dB。1项新生儿听力障碍发病情况与危险因素调查表明[19]：NICU中高危新生儿是听力障碍的高发人群。噪声可造成早产儿脉搏减弱、呼吸节律改变、血压及氧饱和度改变、睡眠受到侵扰。突然出现的冲击噪声超过82dB可造成早产儿听力障碍。超过60dB会影响新生儿睡眠，使体重增加缓慢。因此应将室内声音强度控制在<60dB，每个病房使用分贝监护仪维持病房安静，要求医护人员做到“说话轻、关门轻、走路轻、操作轻”，呼吸机管路没有多余积水，监护仪报警应答迅速，吸痰时关掉呼吸机报警，每天检查暖箱发动机声音，噪音大应立刻更换暖箱。
7预防感染
由于早产儿免疫功能存在缺陷，易受各种感染，且早产儿抵抗力低，即使轻微的感染，也可以引起败血症等严重后果[20]。因此笔者认为应重视早产儿用品的消毒、工作人员的管理及病房管理。病室内保持空气新鲜，定时通风换气，使用空气消毒机，消毒2次／天，2小时／次，每月空气培养指标均达标。所用的衣物、床单、被套、毛巾等物品均高压灭菌后再使用，并且用物专用。所用的奶瓶、奶嘴、配奶用具，均用高压、煮沸及消毒柜消毒后再用，配奶前后认真清洁、消毒双手并戴口罩。病事地面及物体表面均用1：1000的含氯消毒液擦拭2次／天，并登记。凡接触早产儿的医护人员，用流水洗手后再用手消毒剂擦手，方可接触患儿。除此以外，要做好患儿皮肤、眼、脐、臀部的护理，防止继发感染。
8结论
综上所述，对早产儿实施发育照顾护理，能减轻早产儿的痛苦，缓解早产儿的压力，减少能量消耗，降低伤残发生，对疾病的恢复和生长发育有益。生长发育是一个连续的过程，早产儿出院后仍需进行康复干预，让早产儿能够健康成长。
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