杨宇万宇刘琦（四川省南充市中心医院眼科四川南充637000）
【中图分类号】R587.2【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2010）12-010-02
【摘要】目的探讨脂类代谢与2型糖尿病（DM）患者的糖尿病视网膜病变（DR）之间的关系，以期寻找预防、延缓DR出现和加重的因素。方法回顾性分析南充市中心医院2008年12月~2009年6月的2型糖尿病住院患者共139例作为实验组，按1985年中华医学会眼科学会制定的DR分期标准将其分为：①无糖尿病视网膜病变组（NDR）32例；②背景型糖尿病视网膜病变组（BDR）89例；③增殖型糖尿病视网膜病变组（PDR）18例。随机选取南充市中心医院同期体检中心健康志愿者40例作为正常对照组，上述所有研究对象性别、年龄构成均无明显差异（P>0.05）。采集所有研究对象的病程、空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白(HbA1c)、体重指数（BMI）、脂蛋白(a)[LP(a)]和氧化低密度脂蛋白（OXLDL）。使用SPSS11.5forwindows统计软件分析。结果①与正常对照组比较，伴有DR组（PDR和BDR）的FPG、BMI、LP(a)和OXLDL显著增高（均P<0.01）,NDR组（无糖尿病视网膜病变组）的LP(a)和OXLDL与之相比也有升高（均P<0.05）；②伴有DR组的病程、LP(a)和OXLDL较NDR组明显升高（均P<0.01）；③PDR组LP(a)和OXLDL水平显著高于BDR组（P<0.01）；④DR发生与LP(a)和OXLDL水平有关，并有随LP(a)和OXLDL水平升高而显著增加的趋势（均P<0.01）。结论糖尿病病程、血糖控制程度、血脂代谢紊乱，尤其是脂蛋白亚组成分两项指标LP(a)和OXLDL均在DR的发生、发展过程中起重要作用。因此，糖尿病患者必须长期控制好血糖，同时要求血脂水平得以良好控制，重视抗脂质氧化的治疗。
【关键词】糖尿病视网膜病变糖化血红蛋白(HbA1c)脂蛋白(a)[LP(a)]氧化低密度脂蛋白（OXLDL）
糖尿病（DM）继肿瘤、心血管疾病之后成为威胁人类健康的第三位慢性病，卫生部估计我国约有3000万糖尿病患者。糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病最为严重的微血管并发症之一，并已成为成人低视力致盲的主要原因。为了探讨DR患者的临床特征，现将健康志愿者组、无糖尿病视网膜病变组（NDR）、单纯型糖尿病视网膜病变组（BDR）、增殖型糖尿病视网膜病变组（PDR）、DM合并或不合并肥胖组的上述指标作一检测比较，观察、分析它们与糖尿病视网膜病变的关系，以期寻找预防和延缓糖尿病视网膜病变出现和加重的因素。
1研究资料和方法
1.1研究对象正常对照组40例，其中男性18例，女性22例，全部成员心、肝功能正常，OGTT(－)；糖尿病组2型糖尿病患者139例，其中男性61例，女性78例，糖尿病病程最短1个月，最长27年。
正常对照组病例均来源于南充市中心医院2008年6月—12月门诊体检中心；糖尿病组病例均来源于同期内分泌科及心血管内科的住院患者,均由专科医师确诊；均无酮症病史，心、肝功能基本正常；以口服降糖药和（或）胰岛素治疗；近1个月内未使用降血脂药物、抗氧化剂和影响血脂水平的药物；所有研究对象性别、年龄构成均无明显差异（P>0.05）。
1.1.1依据中华医学会第三届眼科会议通过的诊断标准[1]，全部糖尿病组病例经裂隙灯检查，复方托吡卡胺充分散瞳后直接眼底镜检查和/或荧光造影或眼底照相记录，分为以下三组：①无视网膜病变组（NDR）32例；②单纯型糖尿病视网膜病变组（BDR）89例；③增殖型糖尿病视网膜病变组（PDR）18例。
1.1.2按BMI≥24和BMI<24，经内分泌科医师确诊后将139例糖尿病患者分为肥胖组45例和非肥胖组94例。
1.2检测项目身高、体重、BMI、病程、FPG、HbA1c、LP(a)和OXLDL。
1.3方法所有研究对象均禁食8小时后次日清晨空腹抽取肘静脉血2ml(EDTA抗凝)，送本院检验科检测。
1.4统计学处理计数资料采用卡方检验分析；计量资料比较采用t检验，数据用x-±s表示；使用SPSS11.5forwindows统计软件分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1各病例组一般状况及血脂情况比较结果所示：①与正常对照组比较，伴有DR组的FPG、BMI、LP(a)和OXLDL显著增高（均P<0.01）,NDR组的LP(a)和OXLDL也有差异（均P<0.05）；②伴有DR组的病程、LP(a)和OXLDL较NDR组明显升高（均P<0.01）；③PDR组LP(a)和OXLDL水平显著高于BDR组（P<0.01）。
2.2DM合并或不合并肥胖与DR严重程度的关系DM合并肥胖组DR的严重程度较非肥胖组升高（P<0.05）。
2.3DR发生与LP(a)和OXLDL水平有关，并有随LP(a)和OXLDL水平升高而显著增加的趋势（均P<0.01）。
3讨论
有研究报道，2型糖尿病患者由于胰岛素分泌绝对或相对不足，对脂类代谢产生重大影响，表明病程长及血糖、血脂控制不佳是发生DR的危险因素。血脂异常在2型糖尿病患者的DR发生、发展中亦起一定作用,是重要的因素之一，尤其与DR的硬性渗出有直接关系。已有证明降低DR患者过高的血脂水平可减轻患者发生硬性渗出及视敏度下降的危险性。
本研究发现在糖尿病视网膜病变组中病人年龄较大，病程较长。本研究选择的对象经单因素统计学分析发现，BMI、腰围和臀围的比例（两者代表肥胖程度）和HbA1c（代表血糖控制情况），在糖尿病视网膜病变组和非视网膜病变组间有明显差异。
我们的研究结果显示，HbA1c、糖尿病病程与DR的发生及进展显著相关。良好的血糖控制不仅降低DR的发生，还影响DR的严重程度。这与文献的研究结果基本一致，他们认为，高血糖本身可以刺激血管内皮细胞分泌IGF-1、β-FGF、TGF-β、内皮细胞生长因子而引起血管壁损伤[2]。糖尿病患者血糖控制接近正常可以降低DR的发病率，延缓DR的进展。
结果所示，糖尿病患者DR发生与LP(a)和OXLDL水平相关，并有随LP(a)和OXLDL水平升高而明显增加的趋势。同时，DR的严重程度也显著增加，即DM患者合并DR的严重程度与LP(a)和OXLDL水平均呈显著正相关。
LP(a)是与低密度脂蛋白（LDL）相似的一种脂蛋白，有足够证据表明，LP(a)是动脉粥样硬化性疾病的一项独立危险因子。其造成视网膜血管损伤可能与如下因素有关：①其特征性成分APO（a）是结合层粘连蛋白的介质；②APO（a）肽延缓乳糜微粒沉积物的清除；③加速内皮功能不全；④促进血栓形成作用；⑤促进血管平滑肌细胞增生；⑥参与微血管炎症反应；⑦含有氧化磷脂，在动脉粥样硬化的发生、发展过程中起重要作用。
氧化低密度脂蛋白（OXLDL）是由低密度脂蛋白（LDL）在体内氧化形成，它是动脉粥样硬化发生、发展乃至不稳定斑块形成的关键因子，其在动脉粥样硬化中的病理作用已公认。OXLDL最主要的作用是促使巨噬细胞吞噬大量脂质而成为泡沫细胞，并且由泡沫细胞累积而成的脂质核心被认为是粥样斑块的主要成分。
综上所述，脂类代谢异常在2型DM患者DR的发生、发展中起着重要的作用。因此，除长期控制好血糖水平外，还要求患者的LP(a)和OXLDL等血脂水平得以良好控制，减轻体重，重视抗脂质氧化的治疗，如抗脂质氧化剂的使用。有文献报道，格列齐特除有肯定的降血糖作用外，还有抗LDL氧化的作用，可能对延缓和治疗DR有一定效果。
参考文献
[1]中华医学会眼科学会眼底病学组.糖尿病视网膜病变分期标准[J].眼底病，1985，1：42.
[2]何戎华主编.糖尿病现代诊疗.第一版.南京：江苏科学技术出版社，2000：287－301.