白银市第一人民医院肾内科甘肃白银730900
【摘要】目的分析影响终末期肾病伴有心肌损伤患者血清cTnT水平变化的影响因素，为评估终末期肾病患者心肌损伤的诊断和治疗提供依据。方法选择自2013年3月至2014年3月期间就诊于白银市某医院的明确诊断为终末期肾病伴有心肌损伤的患者60例，分别于治疗开始前和维持性治疗6个月后测定患者的血清cTnT水平，同时采用自填式问卷的方法调查可能影响治疗前后血清cTnT含量的相关危险因素，采用多元回归的方法对血清cTnT水平与可能的危险因素之间的关系进行比较分析。结果终末期肾病伴心肌损伤患者血清cTnT含量伴随着透析的进行呈现降低的趋势，到治疗第6个月时，血清cTnT含量较治疗前降低24.3%，与治疗前相比差异均具有统计学意义，P<0.05。采用多重线性回归发现影响治疗前血清cTnT含量的主要因素有性别、高盐饮食、冠心病史、肾小球滤过率和降压药物服用史，P值均小于0.05。而性别、肾小球滤过率、透析后血磷水平和冠心病史与治疗6个月时血清cTnT水平密切相关，P值均小于0.05。结论终末期肾病伴心肌损伤患者血清cTnT含量较高，但随着持续性血液透析的进行，可有效降低患者血清cTnT水平。影响患者血清cTnT含量的因素众多，主要有性别、高盐饮食、冠心病史、肾小球滤过率、降压药物服用史、透析后血磷水平等密切相关。
【关键词】终末期肾病伴心肌损伤；cTnT含量；危险因素；多元回归分析
终末期肾病（EndStageRenalDisease，ESRD）是指各种慢性肾脏疾病的终末阶段，由于采用肾移植的方法风险的成本较高，因此目前在终末期疾病的治疗方面主要是通过维持性的血液透析来维持患者的生存期和提高患者的生存治疗[1]。终末期肾病患者随着肾小球滤过率的进一步降低，导致各种类型的心血管事件发生频率升高，主要以心肌病变为主[2]。心肌肌钙蛋白T（CardiacTroponinT，cTnT）是诊断心肌病变的非常敏感的指标之一，一般情况下终末期肾病患者中，伴有心肌损伤者血清中cTnT含量明显高于不伴有心肌损伤者[3]。但也有在无心肌损害的终末期肾病患者血清中cTnT含量也升高[4]。可见cTnT含量可能也是终末期肾病的指标之一。本研究通过对终末期肾病伴有心肌损伤患者维持性透析治疗前后血清cTnT水平变化及相关影响因素进行分析，以期能够为终末期肾病患者的诊断和治疗提供临床研究的依据。
1.方法和材料
1.1患者选择
选择自2013年3月至2014年3月期间就诊于本院的终末期肾病伴心肌损伤患者60例。经过医院伦理审查委员会审查批准和患者及家属的知情同意之后进行本项研究。患者纳入需满足以下条件：患者临床症状和实验室检查明确患有终末期肾病；明确伴有心肌损伤；且在本院持续性透析时长≥6个月；每次透析时长4小时，每周3次；经两名以上副主任医师确定患者近期病情稳定。同时排除以下患者：严重肝脏疾病；严重传染性疾病；合并晚期癌症等。男性42例，女性18例，平均年龄（63.1±17.6）岁。
1.2方法
分别于透析前、透析治疗低6个月时检测患者血清cTnT含量，仪器采用德国Rochecobase601电化学发光仪，检测方法严格按照配套试剂盒操作说明执行。同时通过调查可能影响患者治疗前后血清cTnT浓度的相关影响因素，采用多元回归的方法进行比较分析。
1.3危险因素调查方案
所收集的可能影响血清cTnT水平的危险因素有如下几大类：1）患者的基本资料，如年龄、性别、体质指数、酗酒史、吸烟史、日均食盐摄入量、营养状况、冠心病史、既往病史（糖尿病、高血压）和既往手术史等。2）疾病相关指标：肾小球滤过率、一氧化氮、血清总胆固醇、超敏C反应蛋白、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白等；3）治疗方法：维持性血液透析时长、既往感染史、抗生素服用史、激素服用史、降压药物服用史等。
1.3统计学分析
采用SPSS10.0统计软件对所得数据进行分析，计数资料比较采用Pearsonχ2检验；计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用两两比较T检验。采用多重线型回归分析比较治疗前和治疗6个月时血清cTnT含量变化的可能的危险因素，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1患者治疗前后血清cTnT含量比较
终末期肾病伴心肌损伤患者血清cTnT含量伴随着透析的进行呈现降低的趋势，到治疗第6个月时，血清cTnT含量较治疗前降低24.3%，且6个月时的血清cTnT含量与治疗前和1个月时相比，差异均具有统计学意义，P<0.05。如表1所示。
3、讨论
慢性肾脏疾病是严重威胁人类健康的一类重要的非传染性疾病，由于肾脏功能的损伤具有不可逆转性，且修复不易，而随着我国加速进入老龄化社会，使得慢性肾脏疾病所造成的经济和社会负担逐年加重。而随着肾功能损伤的不可逆转，绝大多数患者将转入终末期肾病。据2008年的一项横断面调查显示当时我国终末期肾病的病死率高达23%，且其中有一半的患者死于心血管事件[5]。心肌肌钙蛋白是一种早期诊断心肌损害，包括心脏的微小心肌损伤的敏感的血清学指标，而且可被用来判断治疗效果和预后。作为一种调节蛋白质，肌钙蛋白主要存在于心肌肌小节上，当心肌损伤时，心肌肌钙蛋白的各种异构体和亚单位被释放入血[6]。本研究发现经过持续性的血液透析，终末期肾病伴心肌损伤患者的血清cTnT含量逐渐降低，但仍维持在相对较高的水平。这与国内外绝大多数文献研究结果一致，但毛永辉等人的研究发现血液透析对cTnT含量无影响[7]，而另有研究表明透析后血液浓缩可使cTnT含量升高[8]，因此本研究采用每次透析前的血液样本对cTnT的含量进行检测以排除此影响。
通过多元回归分析发现，对于维持性血液透析之前的终末期肾病伴心肌损伤患者，患者血清cTnT含量的影响主要与性别、高盐饮食、冠心病史、肾小球滤过率和降压药物服用史等与治疗前血清cTnT水平密切相关。而治疗半年后的血清cTnT水平则主要与性别、、肾小球滤过率、透析后血磷水平和冠心病史密切相关。男性是慢性肾病和心脏疾病的重要危险因素可能与生活习惯等因素直接相关。长期高盐饮食容易造成体内水钠储留，增加心脏负担，而肾病疾病本身合并冠心病及高血压者就非常常见，而服用降压药物可有效缓解心脏负担[9]。另外在持续性血液透析治疗前，肾小球滤过率与cTnT含量相关，而在透析治疗后，肾小球滤过率与cTnT含量也相关，提示透析可能过滤掉了血液中的代谢产物，减轻了甚至的负担，但在透析之后，血液中的cTnT水平则又有所升高，是一个动态的变化过程[10]。另外在发现透析后的血磷水平也与治疗后的cTnT水平密切相关，可能原因为透析后血中磷含量的逐渐降低，血清钙磷代谢状态得到缓解，沉积在心血管等处的钙磷含量也会发生变化，从而缓解了对于心血管的压力[11]。综上所述，终末期肾病伴心肌损伤患者血清cTnT含量较高，但随着持续性血液透析的进行，可有效降低患者血清cTnT水平。影响患者血清cTnT含量的因素众多，主要有性别、高盐饮食、冠心病史、肾小球滤过率、降压药物服用史、透析后血磷水平等密切相关。
参考文献：
[1]周岩，王涵，周婷婷等.腹膜透析联合血液透析治疗终末期肾病[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2013，22（5）：422-426.
[2]李爱莉，王勇.尿毒症心肌病的研究进展[J].中日友好医院学报，2015，29（1）：47-48，51.
[3]黄春鸿，陈珊莹.慢性肾功能衰竭与心肌钙蛋白[J].医药前沿，2014，（3）：52-54，55.
[4]陈献广，吴华，毛永辉等.血清心肌肌钙蛋白T在维持性血液透析患者的稳定性分析[J].中国血液净化，2007，6（2）：90-91.
[5]中国医院协会血液净化中心管理分会血液透析登记组.我国面临快速增长的终末期肾病治疗负担[J].中国血液净化，2010，9（1）：47-49.
[6]王晓阳，胡艳东，史玲玲等.心肌肌钙蛋白应用的研究[J].医学综述，2008，14（10）：1560-1562.
[7]毛永辉，王海涛，徐冷楠等.血清肌钙蛋白T与C反应蛋白对血液透析患者长期预后的意义[J].中华肾脏病杂志，2013，29（2）：108-113.
[8]毛永辉，王波，吴华等.血液透析患者血清肌钙蛋白T检测的临床研究[J].中华老年医学杂志，2003，22（11）：649-651.
[9]刘琳珂，曹小敏，彭艳梅等.饮食摄入技巧对慢性肾病患者低盐饮食的效果观察[J].医学信息，2015，（13）：173-173.
[10]陈洪滔，何永成，曾爱莲等.尿毒症患者颈动脉钙化与钙磷代谢的临床分析[J].中华全科医学，2009，7（11）：1174-1175.
[11]林丽容，黄明生，林石生等.慢性肾病患者血肌酐含量检测及其与心功能损害的关系[J].海南医学院学报，2015，21（1）：61-64.