程建华冯大军顾少华薛书生（解放军第82医院骨三科江苏淮安223001）
【中图分类号】R681.5+3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）23-0127-02
【摘要】目的评价GSS固定减压后外侧融合治疗复发性腰椎间盘突出症的疗效。方法对31例复发性腰椎间盘突出症患者采用GSS（GeneralSpinalSystem）固定减压后外侧植骨融合治疗。结果所有病例经6至39月，平均17月随访，疗效优者17例，良9，可4例，差1例。优良率83.8%。结论GSS固定髓核摘除减压后外侧植骨融合术治疗复发性腰椎间盘突出症方法简单,疗效可靠。
【关键词】复发性腰椎间盘突出症GSS内固定
腰椎间盘突出症是骨科常见疾患，大部分可以通过保守治疗治愈或缓解症状，对于经正规保守治疗无效，影象学资料提示明显突出物压迫神经根或脊髓者，手术治疗是其选择治疗的方法之一。但由于手术指征过于宽松以及手术方式应用不当，手术过程创伤较大加上脊柱退变等因素，原有椎间盘突出部位再次发生椎间盘突出，因为该类患者大多伴有黄韧带增厚等，引起腰椎管或侧隐窝狭窄表现，常需要再次手术治疗.传统的手术方法是在原有手术基础上扩大开窗或者半椎板甚至全椎板切除，这就更加破坏脊柱稳定性，虽然近期可能有效，但远期效果逐渐变差。从2004年7月至2011年6月我们对31例病人采用椎间盘髓核摘除术后加GSS（GeneralSpinalSystem）固定再加后外侧植骨融合方法治疗，效果满意，现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料
本组31例，男20例，女11例，年龄42～66岁，平均45.8岁。病变部位L4-527例；L5-S14例。再手术时间8月至5年9月不等。临床主要症状为再次出现顽固性下腰痛并放射至一侧下肢或双侧下肢，咳嗽及站立或行走后症状加重，卧床休息好转；17例间歇性跛行，28例直腿抬高试验阳性，6例跟腱反射减弱，17例拇趾背伸肌力减退。所有病例均有非手术治疗史。术前均摄腰椎正侧位及双斜位X片排除峡部裂，常规行CT检查，对老年患者、行走不稳疑有椎管占位性病变者常规行MRI检查。
1.2手术方法
全麻或硬膜外麻醉，俯卧于脊柱床上，腹部悬空。以原手术切口为中心，上下稍作延长，骨膜下剥离骶棘肌，自动拉钩牵开骶棘肌。在L3、4、5腰椎,以横突中线与小关节外侧1mm交点为进针点,并与腰椎矢状面成5-15°夹角进针，在S1以第1骶孔外上7mm,头倾20°为进针点。咬除上关节突后面部分骨皮质，缓慢插入直径1mm克氏针钝头，C臂X线机透视位置理想后，拔除克氏针,扩孔后探查孔周四壁一底均为骨性,植入椎弓根螺钉，并再次透视确定螺钉位置。然后，原则上从正常解剖部位开始显露，如原为开窗即从正常椎板处扩大开窗，如为半椎板则从上或下一椎间隙减压，避免直接在瘢痕中显露神经根和突出髓核，切除椎板及增厚的黄韧带并摘除突出的髓核，扩大中央椎管及神经根管，解除神经根及马尾的压迫。上纵向连接杆适度撑开间隙并固定椎体。然后除去小关节后外侧软骨面并显露横突根部，用小平凿将其骨皮质面制成鱼鳞面，将手术中减压获得的骨粒或同种异体骨粒植入。彻底止血，置胶管引流。关闭切口。
(图1、2)
图1复发性腰4-5椎间盘突出症图2复发性腰4-5椎间盘突出症术前腰椎正位X线片术后腰椎正侧位x线片
1.3术后治疗
术后胶管常压引流24～48h，或日引流量少于50ml时拔管。常规止血剂及预防感染治疗。术后12天拆线，卧床3周后可带腰围下床站立行走，6个月内避免重体力劳动，指导腰背肌功能锻炼。术后1、3和6月拍摄腰椎正侧位片复查了解骨愈合情况。
1.4疗效评定标准
按照以下标准进行疗效评定[1]。优：植骨融合良好，无腰腿痛和神经损害体征，腰部活动功能接近正常，恢复工作；良：植骨融合良好，腰或腿痛轻微，无神经损害体征，腰部活动功能轻度受限，能从事一般劳动；可：植骨融合尚好，有轻度腰痛或腿痛，有轻度神经损害体征，腰部活动轻度受限，能坚持一般轻工作；差：植骨未融合，腰腿痛或神经损害体征未减轻，腰部活动明显受限，不能从事轻工作。
2结果
本组31例随访6～39个月,平均17月。本组优：17例，占54.8%；良：9例，占29%；可：4例，占13%,差：1例，占3%；2例术中出现硬脊膜撕裂，经修补未形成脑脊液漏。术后随访未发现椎弓根螺钉松动、断钉现象。
3讨论
复发性腰椎间盘突出症是指腰椎间盘突出髓核摘除以后6个月以上无痛间歇期后原手术节段同侧或对侧再次出现相应神经压迫症状，文献报告复发率为5%～11%[2]。发生机理不明，初次椎间盘切除造成腰椎间隙狭窄，腰椎后结构部分切除打破病变椎间隙周围结构之间的平衡状态，致使椎管和神经根管容积缩小，特别是小关节应力增加，加速退变，运动节段稳定性受到破坏导致腰椎不稳可能是腰椎间盘突出症复发的原因之一，腰椎不稳引起椎间隙压力异常使得残留髓核可能再次从纤维环薄弱处突出，临床根据腰椎间盘手术史加上典型腰腿痛再结合影像学检查多可明确诊断。复发性腰椎间盘突出症的治疗，短期内由于组织修复、神经根反应性水肿，加上患者对初次手术失败的抵触情绪，排除漏诊误治情况下，多主张卧床休息、理疗及口服非甾体类药物等保守治疗。对于初次手术效果好，间隔若干时间以后再次出现相同部位腰椎间盘突出，神经根疼痛症状重，伴有腰椎不稳或椎管狭窄者，经规范系统的保守治疗后不能缓解者是为再手术指征。手术目的是从正常组织开始辨认分离神经根以后再摘除突出椎间盘髓核，这是临床缓解症状的关键所在，但此类患者除了椎间盘突出之外，由于腰椎的稳定机制一般均伴有瘢痕组织异常增生，黄韧带肥厚甚至小关节增生内聚等表现，因此除了能顺利完成突出椎间盘髓核摘除外，还要对狭窄部位的椎板、肥厚黄韧带、关节突等增生组织进行彻底切除才能完全缓解症状。无论扩大开窗还是半椎板、全椎板切除都将进一步破坏脊柱稳定性。生物力学研究表明[3]腰椎后部结构承受24%-30%的压力，12%-26%的张力，42%-54%的旋转外力。通过椎弓根螺钉固定可以提高脊柱的即刻稳定性，消除椎间隙微动，稳定脊柱，有利于组织修复和神经根水肿消退，临床效果确切。
GSS采用钛合金材料制成，弹性模量接近人体骨骼，有更好的组织相容性，椎弓根尾部的U形开口特殊设计，使得后路操作方便，纵向连接杆可以随意减切长度和弯曲，轻松达到撑开、加压和去旋转等三维矫正目的，还可以根据病情需要连接固定多枚椎弓根螺钉。2010年开始我们多选用万向尾椎弓根螺钉，因为螺钉应力均匀分散，不集中于尾杆交界处，进一步降低断钉发生率。GSS固定可以取得脊柱即刻稳定性，但要维持脊柱永久稳定性还要植骨融合，剔除植骨床骨膜等软组织，充足植骨量，防止植骨并发症形成等都必不可少。
总之，对于复发性腰椎间盘突出症在髓核摘除以后，采用GSS椎弓根螺钉固定再加后外侧植骨融合治疗，其操作简单，手术风险小，是临床上值得采用的方法之一。
参考文献
[1]赵定麟主编.脊柱外科学.上海：科学技术文献出版社，1996.579.
[2]SukKS,LeeHM,MoonSH,etal.Recurrentlumbardischerniation[J].Spine,2001,26(6):672-676.
[3]AsnoS，KanedaK，UmelaraS，etalThemechanicalpropertiesofthehumanL4-L5functionalspinalunitduringcyelicloading:thestructuraleffectoftheposteriorelements[J].Spine,1992,17(11):1343-1352.