陈西亚黄金生陈文培王晓亮罗文伟
(福建医科大学附属南平第一医院神经外科福建南平353000)
【摘要】目的探索应用旁正中小切口半椎板入路显微切除髓外硬膜下肿瘤的临床经验。方法回顾性分析应用旁正中小切口半椎板切除入路切除髓外硬膜下肿瘤12例,其中神经鞘瘤8例,脊膜瘤4例。肿瘤位于颈段3例,胸段7例,腰段2例。所有病例采取旁正中4cm皮肤切口，以能够显露肿瘤相对应的椎板为标准，应用显微神经外科技术磨除病变侧半椎板行肿瘤切除，术中应用SEP,MEP监测实行全切肿瘤，减轻脊髓损伤。结果12例肿瘤均全切除,随访1～15个月,其中11例脊髓损伤功能完全恢复,另1例恢复不完全,所有手术患者术后未出现运动障碍及脊柱畸形。结论对于髓外硬膜下的良性肿瘤（神经鞘瘤、脊膜瘤）旁正中小切口半椎板入路能全切肿瘤,手术微创,手术后恢复快，病人卧床时间短，经济效益好。
【关键词】髓外硬膜下肿瘤术中电生理监测（SEP\MEP）半椎板切除入路
【中图分类号】R730.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）38-0112-02
髓外硬膜下“神经鞘瘤、脊膜瘤”等良性肿瘤，由于椎管空间狭小，肿瘤虽小但可导致患者重残，甚至瘫痪、大小便严重障碍。多年来人们通常采用后正中全椎板切除入路手术治疗椎管内肿瘤，虽然疗效比较确切，但此术对脊柱的后柱破坏较大，影响脊柱的稳定性。为了有效维持术后脊柱的解剖生理功能和稳定性、减小创伤，我科自2012年6月至2013年12月以来采取“旁正中小切口半椎板入路”结合术中电生理监测（SEP\MEP）治疗12例髓外硬膜下肿瘤,取得显著疗效。现报告如下。
1对象与方法
1.1一般资料男4例,女8例;年龄24～78岁,平均50岁。神经鞘瘤8例，脊膜瘤4例,肿瘤位于上颈段1例，下颈段2例,胸段7例,腰段2例。均有相应节段平面以下的感觉障碍、肢体疼痛、乏力等神经症状，6例出现脊髓半截综合征。肢体无力8例，其中双下肢无力2例，单侧肢体无力6例，肌力为Ⅲ～IV级；感觉减退9例；合并括约肌功能障碍3例，表现为尿潴留、大便失禁。术前均行MRI检查，诊断为硬膜内髓外肿瘤，肿瘤大小为12mm×15mm～16mm×22mm，均偏一侧生长。
1.2手术方法胸段及肥胖患者采取术前DSA机下准确定位肿瘤节段,并在棘突上注射美兰作标记定位（5例）,颈段、腰段及消瘦患者采取在麻醉后C型臂透视下定位（7例）。全麻后安置术中电生理监测电极，全部患者均监测术中体感诱发电位（SEP），其中3例同时行术中运动诱发电位（MEP），皮肤切口采取脊柱旁正中、保留约1cm棘突旁肌肉，以能够显露肿瘤相对应的椎板为原则,一般情况4cm即可充分显露2个椎板。棘突显露后仅分离病变侧或肿瘤较大侧的棘突旁肌肉,以勾状自动牵开器牵开,向深部显露椎板及侧方小关节。切口成外宽内窄的梯形，显微镜下高速金刚砂磨钻磨开椎板,外侧至小关节内缘,根据肿瘤情况，必要时磨除小关节内侧1/3,而在胸椎及腰椎,由于椎板较窄,需磨除部分棘突根部的椎管内部分以获得相应空间。在显微下切开硬膜及切除肿瘤。在切除肿瘤过程中密切监测体感诱发电位（SEP）、一旦潜伏期延长20%，或者波幅下降50%即刻停止手术，寻找原因；必要时监测运动诱发电位（MEP），因MEP会影响术者操作。肿瘤切除后,4-0丝线连续缝合硬脊膜,缝合肌肉不留死腔，办椎板磨除处放置12号脑室外引流管一根，从切口旁皮下引出，丝线固定，严密缝合背阔筋膜及皮肤。根据肿瘤大小,本组半椎板切除1个节段者6例,1.5个节段者3例,2个节段者3例。所有患者术后应用抗生素24小时。术后第1天拔出引流管（拔管后停用抗生素），术后第二天或第三天下床活动。
2结果
手术时间85～350min,平均135min;出血30～200ml,平均80ml。术后住院时间5～12d,平均7d。术中显微镜下肿瘤全切12例,为了及时减压及完整切除时可能对脊髓造成医源性损伤，其中75%病例采取分块切除（9例），肿瘤完整切除3例（占25%）为大小在1.5cm以内的神经鞘瘤。随访1～15个月,平均6个月,其中11例脊髓功能损伤完全恢复,另1例恢复不完全、由于肿瘤起源神经根切断，遗留感觉异常,肌力恢复至术前状态。8例病人行X-线及MR复查,未见术后脊柱畸形改变。术后病理：神经鞘瘤8例，脊膜瘤4例。
3讨论
“旁正中小切口半椎板切除”可以避免传统的“后正中全椎板切除”由于肌肉剥离及韧带破坏所导致的术腔积液，减少术后严重创伤性炎症反应及瘢痕形成,使得术后“脊柱后凸畸形”明显低于“全椎板切除”病人,尤其是未成年人[1]。文献报道,单纯颈椎椎板切除与椎板扩大成形在防止颈椎后凸方面,二者无差别[2]。也有文献报道，脊柱后凸主要是由于肌肉及韧带的过多破坏,与椎板复位与否关系不大[3]。“旁正中”保留了病变同侧部分肌肉，避免在手术后期无法使肌肉与棘突缝合严密这一问题，可以达到不留死腔，半椎板切除仅分离病变侧肌肉,对侧肌肉、棘突上韧带及棘突间韧带均不受影响,这样使得脊柱稳定性不受破坏、减少或避免脊柱后凸这一常见并发症。“小切口”（4cm切口）使得皮肤、肌肉损伤小,术中出血极少,无需花费大量时间止血，大大缩短了手术时间。菅凤增教授[4]认为：椎管内肿瘤的手术目的是显露及切除肿
瘤,而不是显露脊髓,过多的脊髓显露不仅无助于肿瘤切除,相反可能增加脊髓损伤的机会。因此,半椎板切除在椎板切除及硬膜切开后,仅显露肿瘤,肿瘤切除过程中不需要任何的脊髓牵拉,尤其适用于位于脊髓侧方及前侧方的肿瘤。Tredway等的报告让我们得到启发，利用旁正中小切口手术,保留一部分病变侧棘突旁肌肉,深部仅显露肿瘤对应的椎板,达到微创的手术效果的同时在缝合术腔时不留死腔，避免术腔积液，减少感染机会。骨窗的形成均在显微镜下利用磨钻切除椎板方便可行，高速魔钻磨除骨质过程中亦可达到有效止血作用，缩短了手术时间。术中经常涉及破坏小关节突的情况，因此在切除椎板时需特别小心保留外侧关节突结构。小关节的切除是导致椎体不稳的因素。本组患者手术时均注意椎板切除范围外侧至小关节突，当磨除骨质形成预期的骨窗后，切开硬膜时尤其注意被肿瘤顶起并突向后的神经根。而对脊髓侧方或侧前方的肿瘤,正常脊髓组织被挤压到对侧,椎板下方即是肿瘤,磨除椎板及剪开硬膜时损伤脊髓的可能性较小。
总之，旁正中小切口半椎板入路结合术中电生理监测（SEP\MEP）下切除髓外硬膜下肿瘤具有创伤小、手术及麻醉时间短，出血少、脊髓神经骚扰轻，术后创伤性炎症反应轻，患者疼痛轻，对脊柱的稳定性保护良好、可早期下床活动等特点，经济效益好，能降低平均住院日及平均人均费用，值得临床推广应用。
参考文献
[1]卞留贯,孙青芳,沈建康,等.经单侧半椎板显微切除椎管内肿瘤[J].中国微侵袭神经外科杂志,2003,8(3):106-109.
[2]RATLIFFJK,COOPERPR.Cervicallaminoplasty:acriti-calreview[J].JNeurosurg,2003,98(3Suppl):230-238.
[3]宗少晖,王振宇.单侧半椎板“开窗”显微手术切除颈椎椎管内肿瘤[J].中国微创外科杂志,2005,5(7):565-566.
[4]菅凤增,陈赞,凌锋.小切口半椎板技术切除椎管内肿瘤[J].中国微侵袭神经外科杂志(CMINSJ),2007,12(2):85-86.