王宝剑1赵中华2（通讯作者）战玉红2曹野2付瑾2
(1沈阳65133部队卫生处110043;2解放军第230医院辽宁丹东118000)
【中图分类号】R969【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）13-0148-01
患者，男，32岁。因“发热、咳嗽一周”入院。
病史：患者一周前无明显诱因突然出现寒战、畏寒、发热，当时未测体温，未行特殊治疗，后体温可降至正常，大汗淋漓。伴有咽痛、声嘶、咳嗽、咳痰轻微，为白色粘痰，少量，四肢关节、肌肉乏力、酸痛。患者反复出现寒战、畏寒、发热，自服阿奇霉素、扑热息痛治疗无明显好转。外院以“肺炎”收住院，予左氧氟沙星、头孢呋辛静滴抗感染治疗一天，自感无明显好转，自动出院。出院后仍有高热伴寒战，体温39.6℃，本院门诊查胸片：两肺感染伴胸腔积液，血常规：白细胞22.1×109/L，N85.3%，Hb103g/L，PLT69×109/L。平素健康状况良好。吸烟，量20支/日*10余年；无饮酒嗜好；有静脉吸毒史4-5年，自诉2006年后未再有吸毒。
体格检查：T38.2℃，P82次/分，R20次/分，BP108/55mmHg，SPO297%（未吸氧）。神志清，精神萎。口唇无紫绀，咽稍充血；双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心率82次/分,心律齐，心音听诊三尖瓣区可闻及高调的全收缩期杂音，杂音粗糙为吹风样。右膝关节外侧可见直径约0.5cm皮损，表面已结痂，腰背部有一0.8×0.5cm破溃，无渗液，表面干燥。余无阳性体征。
辅助检查：血常规（第1日）：WBC22.1×109/L，N85.3%，Hb103g/L，PLT69×109/L。胸片（第1日）：两肺絮状、团块影，部分中间似有空洞形成。胸CT（第1日）：两肺野内见多发散在斑片状密度增高影，边缘模糊，部分病灶见空腔影，内壁较光整。心脏彩超（第1日）：感染性心内膜炎，三尖瓣赘生物形成（最长2.9cm），三尖瓣中-重度关闭不全。
诊断：双侧肺炎；感染性心内膜炎
治疗经过及效果：万古霉素联用头孢哌酮舒巴坦抗感染，治疗5天，患者仍反复发热。第6日停用万古霉素和头孢哌酮舒巴坦，改用利奈唑胺，体温渐下降，并于用药第4日降至正常。
治疗期间辅助检查结果：CRP：124.2mg/L（第1日）。万古霉素血药浓度2.61μg/mL（有效浓度C谷5-10μg/mL，C峰30-40μg/mL）（第5日）。血常规：WBC15.7×109/L，N86.6%，Hb74g/L，PLT298×109/L；CRP46.5mg/L（第9日）。
分析：该患者起病急，病情重，宜重锤猛击，同时覆盖革兰阳性和阴性杆菌。所以临床联用万古霉素和头孢哌酮舒巴坦。治疗5天，抗感染疗效不佳，结合患者病史和辅助检查考虑致病菌为MRSA的可能性大。换用利奈唑胺后疗效明显，体温渐下降，用药3天时复查CRP较入院时明显下降。
该患者高度怀疑MRSA感染，而万古霉素疗效不佳，分析可能原因如下：
1、万古霉素组织穿透力弱，肺组织内药物浓度低，不能发挥抗菌作用。国外一项研究表明，患者接受万古霉素单次剂量1g,24h时平均肺组织穿透率41%。另一项研究中,患者接受万古霉素单次剂量1g,发现上皮细胞间隙液穿透率为47%。[1]
2、万古霉素血药浓度不足。治疗第5日测万古霉素血药浓度为2.61μg/mL，低于有效谷浓度。该患者给药量符合要求，万古霉素血药浓度低可能与给药间隔（Bid而不是q12h）不合理有关。
3、万古霉素对金葡菌的MIC升高。国外一研究虽然未测到万古霉素耐药株，但MIC为0.5μg/mL的菌株百分比却由2000年的80%下降到2004年的21%，而且MIC为1.0或2.0μg/mL的菌株数量显著增大[2]。
体会：万古霉素对肺组织穿透力弱，肺内药物浓度低，在革兰阳性球菌肺炎治疗中没有优势。治疗革兰阳性球菌肺炎，尽可能选用其他合适药物，必须选用万古霉素时，应严格按说明书规定的用法、用量给药，有条件的应监测万古霉素血药浓度。
参考文献
[1]蒋雪松.万古霉素治疗医院MRSA肺炎的疗效与毒性评估(选摘)[J].中国感染控制杂志，2008，7（3）：220.
[2]姚瑜.UCLA医院2000—2004年间MRSA临床分离株的万古霉素MIC增长情况[J].国外医药抗生素分册，2008，29（2）：96.