巴彦县结核病防治所黑龙江省哈尔滨市151800
【摘要】目的：研究讨论以呕吐为首发症状的结核性脑膜炎的临床特点，提高对结核性脑膜炎的认识。方法：回顾分析2015年10月-2016年4月我医院就诊的20例以呕吐为首发症状的结核性脑膜炎患儿的临床资料，包括病史、血液及脑脊液检测、影像学检查、治疗及转归。结果：以呕吐首发的结核性脑膜炎入院前误诊率高，小婴儿呕吐发生率低，当以呕吐为突出症状就诊时，多数病程已在中至晚期。较大年龄组呕吐症状出现较早，预后较婴幼儿好。结论：对于有呕吐症状的患儿，要引起足够的重视，其中部分患儿是由结核性脑膜炎所致，避免漏诊、误诊。
【关键词】呕吐；首发症状；结核性脑膜炎
【中图分类号】R256.31【文献标志码】A【文章编号】2096-0867（2016）-06-075-01
近年来，结核病发病率在全球范围内有回升趋势。结核性脑膜炎（结脑）是小儿结核中最严重的病型，是结核病死亡最主要原因，致残率高。早诊断、早治疗是改善其预后的关键，而结脑早期临床表现缺乏特异性，常易造成误诊而延误治疗。本文收集以呕吐为首发症状的结脑患儿20例，就其临床特点进行分析，以提高诊断水平。
1资料与方法
1.1一般资料
收集2015年10月-2016年4月本院住院的结核性脑膜炎患儿20例，均以呕吐为首发症状。男11例，女9例；年龄8个月-12岁，其中8个月-1岁4例，1-3岁7例，4-12岁9例。其临床表现、脑脊液改变均符合结脑特点。发热15例，头痛9例，嗜睡8例，腹痛4例，双眼凝视1例。院外诊断急性胃肠炎10例，上呼吸道感染（胃肠型）8例，细菌性脑膜炎、病毒性脑炎各1例，予对症治疗，病情进一步恶化，出现抽搐、昏迷各8例，肢体活动障碍、颅神经损害各5例而收住本院。20例中有明确结核接触史者6例，未接种卡介苗（BCG）13例，结核菌素试验（PPD/OT）硬结大于15mmX15mm者6例，脑膜刺激征阳性14例，病理征阳性15例，胸片或胸部CT发现并原发性肺结核9例，并血行播散型肺结核5例。
1.2辅助检查
外周血象增高5例。患儿均行腰椎穿刺检查，脑脊液改变符合结脑典型改变13例。15例行头颅CT检查，4例同时行MRI检查，1例仅行MRI检查。头颅CT检查异常14例，表现为脑室系统扩张、积水11例，渗出性病变10例，脑梗死3例，结核瘤、脑萎缩各2例，钙化灶1例。头颅MRI检查异常者4例，均有脑积水，其中脑梗死、结核瘤各1例，增强MRI均有脑膜呈线状、弥散性增厚强化。根据临床症状、体征、脑脊液改变进行分期，16例中早期2例，中期7例，晚期7例。
1.3治疗及转归
经正规抗结核治疗后：4例8个月-1岁的结核性脑膜炎患儿（2例中期，2例晚期），经治疗后，2例好转，2例病死；7例1-3岁的结核性脑膜炎患儿（3例中期，4例晚期），经治疗后，3例治愈，2例好转，2例病死；9例4-12岁的结核性脑膜炎患儿（2例早期，5例中期，2例晚期），经治疗后，7例治愈，2例好转。
2．结果
以呕吐首发的结核性脑膜炎入院前误诊率高，小婴儿呕吐发生率低，当以呕吐为突出症状就诊时，多数病程已在中至晚期。较大年龄组呕吐症状出现较早，预后较婴幼儿好。
3.讨论
我国目前属于WHO认定的全球22个结核多发国家之一，结核病疫情仍非常严重。第4次全国结核病流行病学抽样调查报告显示我国人口的结核感染率为44.5%。结脑是小儿结核中最严重的病型。其预后与治疗早晚关系密切，故早诊断早治疗成为改善结脑预后的关键。结脑临床表现复杂，早期诊断困难，误诊率为31.6%，1周内诊断率仅为10%。本组以呕吐为首发症状，而呕吐是小儿时期最常见的临床症状之一，易误诊为胃肠炎、胃肠型上感等常见病。结脑患儿出现呕吐的原因：1.脑膜炎性反应直接刺激软脑膜；2.脑积水出现早且严重，导致颅压增高。小婴儿因颅缝开裂、前囟未闭可使颅压增高症状暂时得到缓冲，呕吐发生率低，故本组多为较大年龄儿童。婴幼儿结脑患儿分期不明显，前驱期（早期）短暂或缺如，有些伴随症状（如低热、精神萎靡或烦躁好哭，甚至轻微的局灶性抽搐）家长不易察觉，而以呕吐为突出症状就诊时，多数病程已在中至晚期，如不及时确诊、治疗，则预后不良。较大年龄患儿呕吐症状出现较早，结合其他症状、体征确诊相对容易，预后较婴幼儿好。故对于临床有呕吐的患儿，不能只考虑消化道疾病，其中部分患儿是由结脑所致，而结脑的治疗、预后和消化道感染等疾病的治疗、预后完全不同，故对于呕吐的患儿，临床医师要足够重视。作者认为应注意以下几点除外结脑：1.仔细询问有无结核接触史及BCG接种史，接种BCG后机体可产生一定免疫力，其保护力可维持5-10年，可减少重症结核病如结核性脑膜炎和血性播散性结核病。2.注意不易察觉的伴随症状，如低热、便秘、精神萎靡、嗜睡、烦躁或烦躁嗜睡相交替、轻微局灶性抽搐、易激惹、睡眠不安、消瘦等。3.认真查体，特别注意有无脑膜刺激征、病理征，小婴儿注意有无前囟饱满或膨隆。4.可疑患儿特别是婴幼儿应细致寻找脑外结核灶，为结脑的诊断提供依据，可行结核菌素试验了解有无结核感染，但应注意结脑时阳性率低，行胸片/CT了解肺部有无活动性肺结核，行头颅CT/MRI了解有无结脑特征性改变。由于结脑的诊断缺乏特征性改变，所以影像学检查在结脑的诊断中较为重要。临床上小儿TBM进展迅速，常没有明显的分期界限。本组病程小于2周的患儿中，大多数已有明显的脑积水表现，约有几乎全部的患儿按临床分期标准已进入中晚期，这类患儿的共同特点为：起病较急，前驱症状不明显，起病即表现为频繁抽搐、意识障碍或明显的高颅压症状，抗生素治疗效果不佳。故对于常规治疗无效的颅内感染患儿应早期想到TBM可能。脑脊液检查是临床诊断TBM的主要手段之一。本研究显示大部分临床疑诊患儿的脑脊液呈较典型改变，且患儿在1周内即有典型的TBM脑脊液变化，故对于临床疑诊TBM病例应尽早进行脑脊液检查。头颅CT是辅助TBM诊断和判断预后的有效手段。在TBM不同时期，由于病理改变类型的不同，CT可呈现不同的表现。本研究中，CT检查最早于病程第4天发现异常，早于北京儿童医院的报道，同时在病程小于2周的患儿头颅CT检查中，已有85.4%表现异常，其中有脑积水表现者占54.17%，与其他报道相似。脑积水是TBM最常见的并发症，TBM所致的脑积水程度与病程成正比，与患儿的年龄成反比，脑积水程度越重，预后越差。本组结核瘤患儿临床表现不典型，脑脊液变化亦不显著，CT平扫阴性，因临床按不典型化脑或病脑治疗反应差，增强CT复查而确诊。因此，对疑诊TBM的病人应早期进行头颅CT检查及动态随访头颅CT。与CT相比，MRI对脑部结核病变的显示更为敏感，能够观察到CT不能或不易观察到的部位，对软组织、早期或较小的渗出性病变的分辨率较CT高。对于临床怀疑TBM的病人，在头颅CT检查未发现异常时，应进一步进行MRI检查，而且对于经济条件许可的病人，也提倡早期进行MRI检查。
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