车成栋（黑龙江省绥化市第一医院152000）
【中图分类号】R694+.54【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）3-0092-02
【关键词】尿道后韧带褥垫式缝合法张力性尿失禁
张力性尿失禁是指腹压的突然增加导致尿液不自主流出，不是由逼尿肌收缩压或膀胱壁对尿液的张力压引起的。也称真性压力性尿失禁、张力性尿失禁或应力性尿失禁。其特点是正常状态下无遗尿，而腹压突然增高时尿液自动流出。在绝经后妇女的发生率约为17.1％。选取我院2008年10月～2009年12月，用尿道后韧带褥垫式缝合法，治疗张力性尿失禁10例，收到满意效果，现分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料10例患者中，年龄37岁～68岁，平均52．5岁。结婚年龄最早13岁，最晚21岁，平均结婚17.5岁。产次5次～12次，平均7次．单纯尿道膨出而致张力性尿失禁6例，合并子宫脱垂4例。病程8年～42年，平均22年。患者在平静状态下无遗尿现象。而常因咳嗽、喷嚏、大笑、紧张、重体力劳动等突然腹压增大时则发生遗尿；患者经常裤子被尿液浸湿，多并发外阴、阴道炎。
1.2诊断无单一的压力性尿失禁的诊断性试验。以病人的症状为主要依据，压力性尿失禁除常规查体、妇科检查及相关的神经系统检查外，还需相关压力试验、指压试验、棉签试验和尿动力学检查等辅助检查，排除急迫性尿失禁、充盈性尿失禁及感染等情况。压力试验是将一定量的液体(一般为300ml)注入膀胱后，嘱病人取站立位，用力咳嗽8～10次，观察有无尿液漏出。如有尿液流出，为阳性。
1.3术前准备如合并外阴、阴道炎时。待治愈后方可手术。术前用1／5000高锰酸钾液冲洗外阴及阴道，擦干后阴道内放甲硝唑片0．2g，每日1次，连续3天。如系未绝经患者，手术时间选择在月经干净后3天～7天进行。
1.4手术方法(子宫脱垂的手术方法略)固定两则小阴唇，暴露尿道口，在尿道下沟阴道粘膜上，用鼠齿钳向上作牵引，同时用鼠齿钳挟持阴道横沟处粘膜向下牵引，使尿道部前阴道壁伸张，然后用2％利多卡因作局部浸润麻醉。尿道内插入金属导尿管作指导，切开两鼠齿钳间阴道粘膜，分离阴道壁达尿道两侧深部，露出膀胱颈部，用4号丝线自尿道内口旁，平行褥式缝合尿道两侧耻骨膀胱子宫颈筋膜3针～4针。缝合时尿道内插入16号橡皮尿管，打结的松紧以抽取导尿管有收缩感为宜。如果尿道膨出明显时，可在原缝线外侧，再加固一层褥垫缝线。剪除过剩之阴道粘膜，用0号肠线间断缝合阴道粘膜。
1.5术后处理：术后留置尿管3天，定时开放，自术后24小时开始用1‰新洁尔灭擦洗外阴，每日2次。口服甲硝唑片0.4g，已烯雌酚片0．25mg，每日3次。10例患者平均住院7天，均痊愈出院。
2结果
2.1疗效评定标准显效:咳嗽及腹压增加时无不自主排尿。有效:咳嗽及腹压增加时，虽有不自主排尿，但发生次数及尿量均明显减少。无效:症状较治疗前无改善。
2.2结果尿道后韧带褥垫式缝合法治疗张力性尿失禁，手术方法简单，治疗效果好，我们所收治的10例中，在术后2个月内均显效，随访均有效，因其症状明显减轻，所有病例未再要求治疗。经随访2年以上，无1例失败及复发。
3讨论
3.1压力性尿失禁：即当病人咳嗽、打喷嚏等引起腹压骤然升高，并传递至尿道括约肌上方，导致突然的但通常是少量的尿液流出。压力性尿失禁常见于经产妇或绝经期后的妇女，由于失去阴道前壁的支持，使膀胱、尿道变形。男性在前列腺手术后易发生压力性尿失禁，最常见于根治性前列腺手术，可能与尿道外括约肌损伤有关。子宫脱垂患者中约1／3的病人合并此症。根据我院所收治的10例患者来看，该症多因早婚，早育、多产、或因在分娩过程中由于产程过长及助产不当，使宫颈膀胱筋膜受损，括约肌纤维断裂，在产褥期又来能如期恢复，使尿道后韧带松弛所致。一些老年妇女虽无前述原因，但随着机体哀老及体内女性激素水平低下，使韧带及括约肌松弛也可诱发此症。
3.2女性尿道内括约肌由膀胱的平滑肌所形成，尿道外括约肌由横纹肌形成。尿道内括约肌不是环而是半环状，正常情况下，在阴道前壁的筋膜与膀胱筋膜闻形成一间隙，称为膀胱阴道间隙，是很容易分离的，而到阴道横沟处两筋膜相融合，在尿道外口的平面形成尿道后韧带。所以，手术时阴道粘膜的切口要把握住深浅度，过深易损伤尿道，过浅出血多，分离时一定要锐性分离，并在金属导棘管的指导下进行分离，否则亦会损伤尿道。阴道粘膜的分离面呈白色，很易辨认。另外，褥垫式缝合打结的松紧要以抽取16号橡皮导管收缩感为宜，否则过松会使手术失败，过紧会使尿道狭窄而致排尿因难。
3.3通过对阴道前壁的粘膜修剪和筋膜缝合达到增加膀胱尿道后壁的支持作用。该手术方法比较简单，但解剖学和临床效果均较差，术后一年治愈率约为30％左右，并随时间推移而下降。目前认为阴道前壁修补术仅适用需同时进行手术的轻度压力性尿失禁患者。手术后保持外阴部清洁，口服抗生素预防感染，加服少量雌激素以促进伤口愈合。
3.4加强妇女保健工作，积极宣传计划生育政策，提倡新法接生，正确处理产程的每个环节，对有软产道损伤者，要正确，及时给以缝合，修补，以避免此症的发生。
参考文献
[1]吴阶平，马永江［Ｍ］．实用泌尿外科学第3版北京：人民军医出版社，1999．406．
[2]宋岩峰.女性尿失禁诊断与治疗.北京：人民军医出版社，2003：270-274.
[3]周荣庆主译，HartvvG主编.妇科泌尿手术学，第2版.天津：天津科技翻译出版公司，2003.