付仰志
（福建省中医药大学附属康复医院350003）
【中图分类号】R743.34【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）22-0165-02
脑出血多发于50岁以上人群，主要发生于高血压或脑动脉硬化患者，是死亡率或致残率极高的一种常见病[1]。脑出血通常呈急性发病，病情危重，病程较长，且抢救过程中实施的多种侵袭性操作，如气管插管、留置导尿管和胃管等，易诱发肺部、中枢神经和泌尿系统等并发感染，从而加重原发病，导致病情恶化。本文就该患者原发病及抗感染治疗过程中的抗菌药物使用进行分析总结，旨在为临床抗感染制定个体化用药方案治疗提供参考。
一、病例资料
患者，男性，59岁，数日前突发意识丧失伴左侧肢体运动障碍，急诊为“脑出血”收住入院。入院时意识昏迷，瞳孔对光反应消失，颈软，疼痛刺激左侧肢体无收缩，右侧可轻微收缩，生理反射减弱，头颅CT检查提示：右侧丘脑及脑干上端出血，出血约为10～15ml，破入侧脑室及第三、四脑室。入院诊断：（1）脑出血（右侧丘脑及脑干）；（2）高血压Ⅲ级（极高危组）。入院后急诊行“侧脑室穿刺引流术”及“气管切开术”，次日转入重症监护病房（ICU）治疗，留置导尿管及鼻胃管，呼吸机辅助呼吸。
患者入科后查体：生命征平稳，浅昏迷，颈部略抵抗，瞳孔等大等圆，对光反射迟钝。治疗上采取抑酸抗炎、预防感染（注射用头孢曲松钠1gqd）、止血、脱水降颅压、神经保护、能量支持，维持水电解质平衡等支持治疗。但第2日患者血象升高，WBC：12.21×109/L，N%：81.3%，立刻换用美罗培南1g、泵入、q8h，行腰穿留取脑脊液。第2日晚21：30至次日临晨02：30，患者出现寒颤，发热至39.3℃，心率及血压均升高，加用万古霉素（1gq12h）联合美罗培南抗感染治疗。第3日下午患者病情较前明显好转，意识清醒，血象下降。治疗10天后患者突发寒战，体温38.3℃，血象再次升高，WBC10.94×109/L，N82.0％，尿常规：尿蛋白3+，隐血2+，中段尿培养检出白色念珠菌1+，换用头孢哌酮舒巴坦（3gq8h）联合万古霉素抗感染，氟康唑（400mgqd）抗真菌。治疗7天后，患者体温基本正常，血常规及尿常规恢复正常，余继续观察治疗。
二、分析与讨论
1、初始经验性抗感染药物的选择本例为颅脑术后的患者，因颅脑手术多数情况下脑脊液并无炎症（有炎症的情况下应先抗菌治疗然后方可手术，否则易加重感染或导致感染扩散），根据38号文件，颅骨骨折与脑损伤的颅脑手术宜选用头孢曲松预防感染。因其在脑膜炎症或非炎症时，药物均可透过血脑屏障，并达有效浓度，透过血脑屏障的比率居头孢菌素首位。第2日患者血象升高，可考虑为术后的颅内感染，头孢曲松为第三代的头孢菌素类抗菌药物，它对脑膜炎双球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌等引起的细菌性脑膜炎疗效肯定，医生考虑产酶的耐药菌感染，升级为美罗培南抗感染。药师分析后认为美罗培南具有良好的细胞通透性和高度的酶稳定性，具有抗菌谱广、杀菌活性强等特点，且美罗培南易透过血脑屏障，在脑脊液中达到有效治疗浓度。另外，虽然颅脑术后为碳青霉烯类药物诱发癫痫的高危因素，但美罗培南的发生率不足1%，远低于亚胺培南，对于产酶的耐药菌感染整体来说应该是利大于弊的。
当天夜里患者出现高热、寒颤，药师结合患者病情及我院ICU感控情况，考虑可能为美罗培南未能覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），导致患者出现菌血症，建议加用万古霉素联合美罗培南抗感染治疗。药师查阅资料后发现颅脑手术后感染最常见病原菌为葡萄球菌属细菌，其次为肠杆菌科细菌等。且颅内感染耐药葡萄球菌检出率呈逐年增加趋势，尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性的表皮葡萄球菌[2]，其对常用抗菌药物均高度耐药，但对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺仍保持高度敏感性。根据《耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识》建议，对于怀疑是MRSA感染的危重病例如脓毒血症或脑膜炎等，首选万古霉素进行治疗，且建议初始使用负荷剂量25-30mg/kg，但输注时间应延长至2小时，使其尽快达到有效的血药浓度，对于本患者首次应给予1.5g，但医生以可能增加患者肾脏负担为由未予采纳。
2、抗菌药物调整的分析初始方案治疗10天后，患者血象有所升高，尿常规提示患者此时合并有尿路感染，且有真菌性感染的可能（尿培养出白色念珠菌）。本患者为颅脑术后昏迷患者，有导尿管和胃管等侵入性操作，且近期１个月使用广谱抗生素等，这些均为真菌感染的易感因素。而念珠菌为酵母样真菌，是机体深部真菌感染中常见的病原体。目前双联强效的抗感染治疗方案不佳，因此需要进行经验性抗真菌治疗。根据指南中推荐非中性粒细胞缺乏成人患者治疗方案可选择氟康唑或棘白菌素类治疗，而病情不稳定者则首选两性霉素B。而患者近期并无唑类药物治疗史，且氟康唑是治疗白色念珠菌的首选药物，所以选择氟康唑治疗是合理的。且药师查阅资料后发现，因为米卡芬净等棘白菌属在尿中药物浓度低，一般是不用于治疗真菌性尿路感染的[3]。
另一方面，药师考虑患者是使用双联强效抗感染10天后出现发热，血象升高，提示感染较前加重，虽主要考虑为真菌性尿路感染，但也不能排除致病菌对原有抗菌药物产生耐药的可能或是因为长期应用广谱抗菌药物使得筛选出对此抗菌药物耐药的细菌。但因为我国尚未有对万古霉素耐药的MRSA的报道，所以主要还是考虑为筛选出耐碳青霉烯类的细菌。如嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌等。对于此种情况，药师建议换用头孢哌酮/舒巴坦进行治疗。头孢哌酮舒巴坦不仅对此类细菌有特效，且它还能进入炎性脑脊液，其浓度随脑脊液中蛋白含量的增高而增高，因为其中的蛋白有利于帮助它透过血-脑屏障。而从给药剂量方面看，根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，治疗颅内感染宜选择治疗剂量的上限。药师建议给予头孢哌酮钠/舒巴坦钠用量为3g，q6h，但医生未予采纳。最后患者在应用此治疗方案7天后体温基本正常，血常规及尿常规恢复正常。
三、结论与建议
对于脑出血术后的患者，感染是导致病情恶化，甚至导致患者死亡的主要原因。临床药师应在治疗过程中充分发挥自身的专业特长，利用专业知识，对其抗感染治疗进行全程动态监护，及时对治疗方案提出自己的建议，确保药物治疗方案安全有效，更好的服务于临床。
参考文献
[1]Ruttern-JacobsLC，ArntzRM，MaaijneeNA，etal.Longtermmortalityafterstrokeamongadultsaged18-50years[J].JAMA，2013，309（11）：1136.
[2]张伟，江云泉，吴承远，等．颅脑手术后颅内葡萄球菌感染的临床分析[J]．中国神经精神疾病杂志，2008，34(5):387－389．
[3]曹国颖，傅得兴．新型棘白菌素类阿尼芬净[J]．中国新药杂志，2005，14（11）：1358－1361．