方启明1,2蔡琳1（1武汉大学湖北武汉430010；2赤壁市人民医院骨科湖北赤壁437300）
【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）39-0014-02
【摘要】目的总结报道改良型股骨头钻孔植骨术在治疗青壮年股骨头缺血性坏死的应用。方法选取2002年4月—2010年12月在我院实行股骨头缺血性坏死改型良股骨头钻孔植骨术治疗42例患者。统计其髋关节HARRIS功能评分[1]，延缓置换髋关节时间，术中失血量，手术时间。结果本组患者术中平均失血量小于200ml，平均手术时间1.5h。术后随访1—9年。根据主诉髋关节功能及X线征分析临床疗优30例，良好8例，满意2例，较差2例（1例于术后1年行人工全髋关节置换术，另1例于术后3年行人工髋关节置换术），优良率90.5%。结论改良型股骨头钻孔植骨术在治疗青壮年股骨头缺血性中早期有较好的疗效，具有手术简单，微创小，有效延缓人工髋关节置换时间，减轻患者疼痛，明显提高患者生存质量等优点。
【关键词】股骨头缺血性坏死钻孔植骨术人工髋关节置换
1资料与方法
1.1一般资料本组42例患者，其中男性31例，女性11例；青年34例，壮年8例。创伤性29例，应用激素7例，酗酒4例，其他2例，其中单侧33例，双侧9例；年龄14—45岁。
1.2治疗方法42例患者均采用了改良型股骨头钻孔植骨术。手术方法:患者取侧卧位采用髋关节后外侧入路。以大转子近端为中心，沿大转子后缘作弧形切口月12cm切开皮肤皮下脂肪及阔筋膜张肌，钝性分开臀大肌直至显露大转子后方外旋肌群和外表的脂肪及臀中小肌后缘，钝性剥离。将下肢伸直内旋显露外旋肌群在大转子的后方止点，在外旋肌的支点处切断梨状肌上孖肌闭孔内肌下孖肌并结扎带线以利于术后缝合修复。钝性分离关节囊外脂肪组织显露关节囊。于髋臼缘和股骨粗隆间切开关节囊显露股骨头。大多数关节囊内都有积液，在确定股骨头病变区即负重区(内上方)在起头颈交界处用骨刀向股骨头方向凿开约1×1cm呈锥体形直至病变区。用刮匙刮除其坏死组织及增生的肉芽组织。取同侧髂骨并将其剪成粹骨块及小条，同时刮髂骨板的松质骨。通过开好的骨槽植于病变区并压实，用其凿出的椎状体骨封闭开口。必要时可用可吸收羊肠线缝合固定椎状体骨。清洗术野后缝合关节囊及梨状肌和其他外旋肌，放切口旁引流管。
1.3诊断标准
病史：（1）髋关节有明显外伤史；（2）有激素类药物使用史；（3）有长期酗酒史；（4）有遗传、发育、代谢等病史；（5）特发性(非创伤性)。
症状：（1）进行性髋关节疼痛，站立或行走时加重。（2）首发症状分别有髋关节疼痛、腰骶部疼痛、膝关节疼痛、臀部疼痛或腹股沟区疼痛。（3）髋关节活动受限(特别是内旋)。（4）伴有下肢疼痛或畏寒(怕冷)。（5）跛行。
体征：（1）髋关节有无明显红、肿、热、畸形，有无跛行步态，有无肌肉萎缩(股四头肌及臀大肌)。（2）大转子扣角(+)，腹股沟中心区压痛(+)，内收肌止点压痛。（3）有无患肢短缩，患肢轴向叩痛(+)。（4）早期：托马氏征(Thomas)(+)，“4”字试验(+)(同前述)。（5）晚期：Allis征(+)，单腿独立试验(trendelenburg)征(+)，Ober试验(+)。
骨科检查：（1）髋关节有无红肿、畸形，股四头肌及臀大肌有无萎缩，有无跛行步态。（2）双下肢长度：左右，大腿周径：左右，大转子叩痛(+)，腹股沟中心区压痛(+)，内收肌止点压痛(+)，患肢轴向叩痛(+)。（3）髋关节功能。
股骨头缺血性坏死分期有Florida分期、Pennsylvania分期和法国分期（Ficat）分期。我院依据根据法国分期(Ficat)[5]。
第0期：此期为有其病因而无临床症状，检查结果正常。
第1期：此期为出现症状的最早临床阶段，最常见症状为髋部疼痛，约半数成急性发病，成进行性，晚间较重。关节活动多有轻度受限，尤以内旋，外展为明显。亦有部分病人早期症状不明显。X线片所见关节间隙正常，股骨头外形正常，骨小梁正常或相对模糊，或呈斑点状骨质疏松。早期X线无改变，需用血流动力学和活检来确诊，磁共振检查可早期确诊。
第2期：此期可持续数月或更长时间，临床症状持续或加重，X线片示股骨头外形与关节间隙仍无任何变化，骨质变化可为多种形式，可见弥漫性骨质疏松或骨质硬化现象，可见股骨头内囊泡改变，有时可见上述现象合并出现。若见到关节面下的线性透亮区，称为新月征，是软骨下骨小梁坏死吸收的表现，表示病变由早期进入晚期的过渡阶段。
第3期：临床上疼痛持续并进一步加重，关节活动受限，患肢功能下降，明显跛行，多数需用拐杖，X线片见关节间隙仍正常，但由于软骨下的死骨在应力作用下碎裂，骨折，股骨头关节面可见负重区塌陷变平或髋臼缘下台阶明显。
第4、5期：此期是病变的后期，关节活动度明显受限，X线片示关节活动度变窄，关节面塌陷，骨赘增生，股骨头扁平畸形，为适应其形态，髋臼顶也随之发生变形，由球状体关节变为圆柱体关节。此期常合并骨性关节炎的发生，X线片上常难将骨性关节炎和缺血性坏死加以鉴别。
我院主要是针对以上分期中的3期以前的青壮年股骨头缺血性坏死治疗。改良型股骨头钻孔植骨术较传统的钻孔植骨术的优点有：（1）手术操作简单无需特殊器械及设备如C形臂。（2）在直视下操作避免钻穿股骨头的可能，同时能直接到达病变区植骨填充较传统方法充实而有效。（3）可确切地刮除病变区坏死物及增生的组织。（4）打开了髋关节囊解决了髋关节积液和髋关节减压。（5）较传统方法更少地破坏股骨颈松质骨的血运集结构。
2结果
本组患者术中平均失血量小于200ml，平均手术时间1.5h，平均延缓换髋关节7.9年以上（其中有19例到目前为止无换人工髋关节的指征[2]）。术后随访1—9年。根据主诉髋关节功能及X线征分析临床疗优（显著改善：症状消失，髋关节活动正常，步态正常）30例，良好（中度改善：髋部疼痛明显减轻，髋关节功能改善)4例，满意（轻度改善：症状缓解，疼痛减轻，关节功能改善稍明显）2例，较差（无效：临床症状及髋关节功能无明显改善）2例（1例1年后行人工全髋关节置换术，1例3年后行人工髋关节置换术），优良率90.5%。
3讨论
股骨头缺血性坏死是由于不同病因（创伤与非创伤）破坏了股骨头的血液供应所造成的最终结果[3]，是临床常见的疾病之一。由于股骨头塌陷造成髋关节的病残较重，治疗上也困难，因此，越来越引起学者的关注。股骨头缺血性坏死治疗的关键在于早发现早诊断早治疗。在众多的病因中国际公认，临床长期使用激素、创伤和酗酒是三大诱因[4]。股骨头缺血性坏死一旦发生，患者便面临着缺血坏死──塌陷──骨性关节炎的“痛苦三步曲”，其病程从数月到数年不等。患者在关节持续疼痛的同时，发生行走困难，甚至瘫痪。股骨头坏死的主要症状是疼痛，早期病人会出现大腿根部疼痛、臀部深处疼痛，或者出现大腿前方疼痛，甚至膝关节疼痛。这种疼痛活动时明显，休息后会有所缓解，有时夜间翻身时疼痛。许多病人疼痛一段时间后会突然缓解，但是随着病情的进展，疼痛会再度出现，并且持续加重。有些患者还会出现跛行，主要是由于髋痛及股骨头塌陷，或晚期出现髋关节半脱位所致。随着病情的发展，患侧髋关节活动能力越来越差，如屈伸不利、下蹲困难、内旋外展受限、不能久站、行走鸭子步、髋关节发出响声甚至伴随腿肚抽筋现象，最后髋关节完全丧失功能。
目前，治疗股骨头缺血性坏死的方法不少，但疗效确切并得到国际公认的还没有。对于中晚期患者，医生通常建议采用人工骨股头置换术。据美国弗吉尼亚大学专家统计，全世界约50%的股骨头缺血性坏死患者在40岁以前置换了人工股骨头，患者术后5年内失败率约为10%至50%。而且，目前最好的人工股骨头也只能使用10年至15年。按目前人的平均寿命来估计，那么这些患者余生的30年至40年中，至少要更换3次人工股骨，严重影响到患者的生存质量。我院于2003年4月以来实行改良型股骨头钻孔植骨以治疗早中期股骨头缺血性坏死效果较好。
股骨头缺血性坏死的骨质修复有两种形式：一种方式是膜内成骨，亦就是直接成骨，毛细血管长入死骨区内，产生成骨细胞，在坏死骨小梁的周围产生类骨质，钙化后新骨就包围坏死骨小梁。所以X线片的骨密度就不断地增高，以后坏死骨小梁逐步被吸收，股骨头骨小梁塑形，硬度逐步增高到恢复正常，故无塌陷之忧。另一种方式是软骨成骨方式，它是坏死的骨小梁先被吸收，软骨细胞产生软骨，然后软骨再钙化骨化而逐步变硬。因此股骨头有一个软化的阶段，此阶段承重易产生塌陷。因此专家指出，如果早期出现大腿根部的疼痛就应该引起足够的重视，在专科医生的指导下，注意日常生活的防护，经过一段时间的观察，30%左右的患者是有自限性的，早期的股骨头坏死现象会趋于稳定，不再继续发展。其余60％～70％的患者，经过观察确定病情呈发展趋势者，及时进行治疗，可达到治愈的目的，对已发现为晚期坏死病人可行人工关节置换术。故我院术后均要求患者绝对卧床休息3个月，无负重活动患肢。3-4个月后带双拐杖活动，6-7个月后带单拐活动逐步过渡到正常走路，同时每月拍X线复查，指导下一步治疗情况。多数病人都能有效地延缓换人工髋关节的时间，减少了痛苦，降低了费用，有效地提高了生活质量。
参考文献
[1]寇伯龙.骨科临床备忘录，433.
[2]卢世璧等.人工髋关节置换.坎贝尔骨科手术学第1卷，274.
[3]胥少丁等.髋部疾病.第三版.实用骨科学，1821.
[4]朱和玉等.股骨头坏死诊治要点.医学参考报骨科学频道，第222期.
[5]胥少丁等.髋部疾病.第三版..实用骨科学，1827.