遵义医学院附属医院563000
【摘要】目的观察B超引导下经皮胸膜活检术在结核性胸腔积液诊断中的价值。方法对128例胸腔积液患者行经皮胸膜活检，同时取胸水及痰送检抗酸杆菌，了解其诊断阳性率及相应的并发症。结果128例患者共有121例患者确诊为结核性胸膜炎，经胸膜活检有特异性病理表现共确诊结核性胸膜炎74例，阳性率为61.1%（74／121），经痰液及胸水找抗酸杆菌确诊病因8例，确诊率为6.7%（8/121），诊断性抗结核化疗后好确诊39例，确诊率为32.2%。并发症发生率为8.6%（11/128），其中发生胸膜反应7例，气胸2例，出血1例，胸水经胸腔穿刺部位外渗引起水肿1例。结论B超引导下经皮胸膜活检术具有操作简单、安全有效、创伤小、并发症风险低、费用少，是诊断结核胸膜炎的重要手段。
【关键词】胸腔积液；经皮胸膜活检；结核性
结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，是世界上单一致病菌引起死亡最多的疾病，中国位居２2个结核病高发国家第二，每年新发患者约130万，占全球结核病的14.3％［1］。５％的肺结核合并有结核性胸膜炎，由结核分枝杆菌及其代谢产物进入高敏状态的胸膜腔而引起的胸膜炎症，因此结核性胸膜炎是一种最常见的肺外结核［2］。目前结核性胸膜炎的诊断方法主要包括胸水生化常规检查、胸腔积液细菌学检查（抗酸染色涂片和结核分枝杆菌培养）、胸膜组织病理活检及胸水T-SPOT检查等。胸膜组织活检可通过经皮胸膜活检术、胸腔镜检查及开胸活检等方法获得，而经皮胸膜活检术则相对创伤小，操作简单，是基层医院确诊结核性胸腔积液的重要手段。
一、一般资料2012年5月至2014年6月于遵义医学院附属院呼吸二科的疑诊结核性胸膜炎且伴有胸腔积液的患者137例，怀疑恶性胸腔积液的；存在如肝硬化、心力衰竭、低白蛋白血症等疑为漏出性胸腔积液的均未入组。根据患者病史、体征、实验室检查及抗结核治疗临床疗效确诊结核性胸膜炎121例，其中男性89例（占73.5％），女性32例（占26.5％），年龄１6～82岁，中位年龄51岁。
二、诊断标准：结核性胸膜炎诊断符合以下条件：（1）患者有发热、咳嗽、胸痛、乏力、消瘦等症状；（2）痰、胸水或纤维支气管镜支气管刷检物或其他部位体液涂片找到抗酸杆菌或培养阳性；（3）影像学显示不同程度的胸腔积液以及肺内或其他部位有与结核病相符的病变；（3）胸腔积液性质为渗出液，细胞分类以淋巴细胞为主，ＡＤＡ等于或接近40U／L；（4）抗结核化疗3-6个月有效；（5）胸膜活检或胸腔镜活检明确诊断为结核病变[3]。
诊断结核性胸膜炎的主要病理诊断标准为类上皮细胞和朗罕氏巨细胞，加上外周局部积聚的淋巴细胞所形成的肉芽肿性炎，伴或不伴有干酪样坏死。若取到的胸膜组织显微镜下见到胸膜没有典型的结核结节、干酪样坏死改变，如慢性炎症或正常胸膜，则为阴性[4]。
三、方法患者或家属需签署知情同意书。采用改良的Cope活检针胸膜活检。患者取反骑坐位，以穿刺点为中心常规消毒皮肤、铺巾，2%盐酸利多卡因局部浸润麻醉生效后，先常规胸穿抽液约100～200mL送胸水涂片找抗酸杆菌，脱落细胞学检查、胸水常规生化等检查，将活检穿刺针沿下一肋骨上缘进入胸腔，到达相应深度后拔出针芯见有液体流出，缓慢将套管针后退至刚好到胸膜腔，插入钝头钩针后将套管针向前推进约0.5cm，缓慢回拉钩针至有阻力，将套管针向钩反方向倾斜约60度，缓慢拔出钩针，从而获得活检标本，保留外套管，用手指堵住外套管口防止进气。分别在3、6、9点不同位置用相同方法分别勾取1-2块组织，置于10%甲醛液中送病理检查。
四、结果128例患者共有121例患者确诊为结核性胸膜炎，经经皮胸膜活检病理有特异性表现共确诊结核性胸膜炎74例，阳性率为61.1%（74／121），经痰液及胸水找到抗酸杆菌确诊病因8例，确诊率为6.7%（8/121），诊断性抗结核治疗后好转而确诊39例，确诊率为32.2%。并发症发生率为8%（11/137），其中发生胸膜反应7例，反应均较轻，气胸1例，出血1例，胸水经胸腔穿刺部位外渗引起水肿1例。
讨论
结核性胸膜炎是由结核菌及其代谢产物进入正处在高度过敏状态的机体的胸膜腔引起。结核和肿瘤均可引起的渗出性胸腔积液，胸水生化指标及痰液找抗酸杆菌等检测的特异性和敏感性均有局限性，胸膜活检其病理组织，对此疾病有确诊价值，同时可有助诊断其他原因引起的胸腔积液诊断，电视胸腔镜胸膜活检术阳性，诊断率达93％，但其设备昂贵，手术创伤较大、费用高、手术风险较高，不适合局限性或包裹性胸腔积液以及年老、体弱或严重心肺疾患不能耐受手术的患者。经皮闭式胸膜活检诊断率多为40％～75％；美国胸科协会建议，对原因不明的渗出性胸腔积液，胸膜活检应为常规诊断手段。
针对结核性胸膜炎，本组穿刺的初次阳性率为61.1%，与相关文献一致。[5、6]影响胸膜活检阳性率的因素有：1.病程小于2周，大多处于急性期，病理易以典型增生，病程时间大于3-4周，易形成慢性迁延型，常表现为慢性炎症，故大大降低了患者胸膜活检的阳性率。2.胸水量大患者提示病变范围广，阳性率明显高于胸水少患者。3.患者越年轻，免疫力功能越强，变态反应较强烈，阳性率高。3.穿刺次数越多（一般小于3次），阳性率越高。此外影响阳性率的因素还包括穿刺针的选择、操作者的熟练程度等[7]。本组穿刺共穿刺128例，若对初次病理诊断不明确的患者重复穿刺，阳性率可能会进进一步提高，其中不良反应共有11例，胸膜反应为最常见不良反应，但反应均较轻，经吸氧、静推葡萄糖后好转，但患者年龄越轻，发生率越高；因穿刺时可能有少量空气进入胸膜腔，无需特殊处理，本组穿刺中出现气胸2例，为穿刺过程中出现患者紧张，呼吸动度大、穿刺安全范围稍小引起肺损伤，需抽气治疗，总体在B超引导下定位准确，安全范围把握准确，操作规范，气胸发生率可大大降低；发生1例胸腔积液从穿刺部位外渗引起水肿、疼痛，考虑为老年患者皮肤弹性差，穿刺针粗时需加压包扎固定前多压迫时间不够所致。但总体不良反应与胸腔穿刺相当，充分麻醉可减少胸膜反应发生。
总之在B超引导下经皮胸膜活检术具有操作简单、并发症风险少、创伤小、花费少等优点，在目前基层医院胸腔镜未能普及开展胸腔镜及在能开展胸腔镜检查的大型医院均可考虑行经皮胸膜活检，从而在临床上推广。
参考文献：
[1]王黎霞，成诗明，陈明亭等.2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告[J］．中国防痨通讯，2012，34（8）：485-508
[2]卜建玲，马玙.结核性胸膜炎的诊断现状与研究进展［J］．中国防痨杂志，2009，31（1）：33-36.
[3]廖兵，丁显平.Ｔ-SPOT.tb和ADA在结核性胸膜炎中的诊断价值[J].国际检验医学杂志，2014，35（17）：2323-2325
[4]董洪珍，张伟.胸膜活检术对于结核性胸膜炎的诊断意义及其影响因素分析[J].中国医学创新2013，10（31）：12-14
[5]雷翔.经皮胸膜活检术在渗出性胸腔积液病因诊断中的应用[J].临床肺科杂志，2012，17（6）：1156.
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[7]孙勇，王强，徐涛等.结核及恶性胸腔积液患者胸膜活检次数与病理阳性率分析[J].临床肺科杂志2012，17（9），1641-1642.