陈文君
（成都市第六人民医院消化内科；四川成都610051）
【摘要】目的探讨肝衰竭患者人工肝治疗过程中的护理措施。方法针对患者的各个方面进行全面完善的护理,提高患者的生存质量,耐心为患者和家属解答该疾病的任何问题,安抚患者，做好人文关怀,配合医生做好患者各个方面的护理。结果患者顺利进行人工肝治疗,精心的护理对于患者人工肝的顺利实施、减少并发症的产生以及加快患者的恢复速度有着重要的作用。结论做好肝衰竭患者人工肝治疗的护理十分重要，有助于改善副反应，预防及减少并发症的发生，对患者的康复起着积极的作用。
【关键词】肝衰竭;人工肝护理;
[中图分类号]R2[文献标号]A[文章编号]2095-7165（2018）20-0079-02
肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群[1]。目前人工肝治疗肝衰竭在临床上已广泛开展，人工肝脏是指借助一个体外的机械、理化或者生物反应器装置，清除因肝衰竭产生或增加的各种有害物质，补充需肝脏合成或代谢的蛋白质等必须物质，改善患者水、电解质及酸碱平衡等内环境[2]，暂时辅助或替代肝脏相应的主要功能，直至自体肝细胞再生、肝功能恢复，或改善晚期肝病患者的症状，成为肝移植的“桥梁”，提高患者生存率。但在治疗的过程中仍会出现非预期的并发症，因此,精心的护理是治疗中必不可少的内容,加强对患者的护理,有利于患者的治疗和恢复。
【病例介绍】患者：梁山华，男，52岁，因“反复黑便4年，复发1天”入院，入院前4年，患者无明显诱因出现解黑色稀便，为柏油样，每次量不详，不伴腹痛、腹胀，不伴恶心、呕吐及呕血，感头昏，无活动后心悸，不伴畏寒、发热、黄疸、腹泻、便血、血尿、尿频、尿痛、咳嗽、咯痰、心悸、胸闷、胸痛，于医院就诊，考虑“酒精性肝硬化失代偿、食管胃底静脉曲张破裂出血”，于1+年前行TIPS,于入院前1天，患者再次出现黑便10+次，量共约300g，无呕血，感上腹部隐痛不适，无反酸、嗳气、腹胀，为进一步诊治至我院，门诊以“上消化道出血”收入我科。自发病以来，患者一般情况较差，精神食纳睡眠差，小便色黄，大便同前述，体重无下降。查体：T36.6℃，P118次/分，R19次/分，BP121/88mmHg。既往史：既往一般健康状况:多病，有“糖尿病史”7年，目前予以胰岛素及口服药物控制，具体用药不详。1+年行TIPS，曾有左腿胫骨骨折病史。输血史:有。食物或药物过敏史:曾有药物过敏，具体药物不详。生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好:吸烟半包/天，有长期大量饮酒史，目前已戒酒。个人史:出生地及长期居留地:出生于原籍，现居住在成都。地方病地区居住情况;无特殊。职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史:无。冶游史:否认有冶游史。婚育史:已婚、有子女1人。家族史:家族中无类似病史、无家族性遗传性疾病。入院后予以内科护理常规、暂禁食、监测生命体征及出血情况，予以抑酸、止血、降门脉压力、保护胃黏膜、补液、营养支持等对症治疗，完善血常规、生化、血型、感染性标志物、肿瘤标志物、腹部彩超、腹部CT、胃镜等相关检查。根据患者肝硬化病史，肝功、凝血功能差的情况，诊断为肝功能衰竭，并行人工肝治疗，治疗后病情较前好转，无黑便，肝功能仍差，要求自动出院。
【护理措施】
1术前护理
1.术前准备：（1）详细了解病人基本资料，如病情、诊断、药物过敏史等。（2）了解患者的心理状况,将治疗的目的、方法、适应症、治疗中应如何配合及可能出现的并发症等,耐心细致地告诉病人介绍国内外最新报告,注意强调正面影响,使病人对人工肝治疗充满信心协助病人对需置管静脉肢体用温水浸泡,使动静脉充盈,教病人通过想象、与人交谈等方法分散注意力,缓解穿刺时的疼痛感。（3）人工肝血浆置换治疗时间较长，术中血流动力学变化大，为减少术中不必要的活动，要在术前排空大小便，必要时术前灌肠或导尿。
（4）人工肝治疗依赖通畅稳定的体外血液循环通路，血流速度在80～120ml/min，血流过慢容易引起跨膜压（TMP）在体外发生凝血造成分离器堵塞，选择良好的血管通道是顺利治疗完成的前提。因此治疗前须配合医生行深静脉穿刺置管术，并尽可能一次穿刺成功，以减少血管壁的损伤，防止血肿的形成。备好血浆分离器及管路，血浆置换液及所需药品和急救用药等。（5）检查机器设备的运行情况。（6）治疗当日应指导患者尽量少饮水，进食高热量早餐。（7）血浆置换治疗一旦开始，患者血浆中物质将被排除体外，因此，当天进行治疗的药物，除特殊需要治疗中应用的药物外，应放在术后应用，尤其白蛋白等贵重药等。
2.术前心理护理：（1）寻求家属配合,使其尽快适应：在给患者做心理疏导的同时，及时寻求家属的支持和配合，共同给患者营造一个宽松和蔼的心理氛围，引导患者放下包袱，正视现实，以平和的心态积极配合治疗，尽力消除消极情绪，减轻心理焦虑，与家属共同努力，使患者及早摆脱心理危机，轻松地配合《患者知情同意书》等签署工作。（2）深静脉置管的心理护理：首先使患者及家属明白置管的目的及意义，指导、交代患者在进行深静脉穿刺术中的配合技巧。由于深静脉置管术后要求患者绝对卧床休息，尽量平卧，指导患者在床上活动，如不能自主活动，则指导家属帮助，使之尽快适应置管后的不便，以平和心态接受各种治疗及护理。
2术中护理
1、执行操作规程，循序渐进：管路安装要到位，各部位衔接紧密，按要求进行，准确设定机器，正常选择参数和总量，静脉穿刺时应严格无菌操作，穿刺时轻准稳，尽量减轻病人痛苦。
2、严密观察病情，确保治疗顺利进行：患者采取仰卧位，全程进行心电监护，每30min记录一次生命体征及循环过程中的各种收据，随时观察有无出血、凝血等情况。
3、过敏反应的观察及处理：由于一次性少量多次异体血浆的输入，患者极易发生过敏反应，如皮疹、皮肤瘙痒等症状[3]，术前10～20min遵医嘱用少剂量抗过敏药，如已出现轻度过敏症状，就先将血流过度暂时调整并遵医嘱及时做好抗过敏处理，畏寒者可给予保暖，大都不会影响治疗。
4、熟练掌握仪器的情况，出现故障及时排除。
5、及时准确完成有关记录：人工肝治疗的患者病情危重，变化很快。及时准确客观的术中记录，有利于治疗医师判断病情，病区医师了解一些治疗过程，判断预后，对防范医疗纠纷也十分重要。
3术后护理
1.一般护理（1）休息：术后留置导管者绝对卧床休息，床上进行大小便（不要用力解大便）。下床走动过频,可导致插管的脱落移位或影响拔管后伤口的愈合。（2）饮食：12h内给予高碳水化合物、高维生素、低蛋白（优质蛋白）、少渣、软食,少量多餐。严格限制蛋白质〔＜1g/(kg·d)〕摄入，以防血氨浓度升高。有腹水并发症患者应控制钠的摄入，每日食盐量不超过3克[4]。限制豆类及容易引起钙盐沉积的食品。为保持排便通畅，可使用乳果糖（清除肠道积血和调节肠道菌群失调，减少血氨的吸收）[5]。（3）生活护理：每日用2.5%碳酸氢钠漱口2-3次防口腔感染，如口唇干燥涂石腊油；每日用温水擦身,及时更换内衣、床单，保持床单位整洁干爽，皮肤清洁干燥；向病人及家属交代其注意事项，做好防褥疮护理；保持室内空气新鲜，定时通风换气。
2.病情观察
（1）生命体征监测：严密观察患者的神志、意识、瞳孔变化，并持续心电监护体温、心电、血压、呼吸及血氧饱和度，15～30min观察一次并记录。
（2）观察患者有无腹痛、腹胀、头昏、恶心、脸色苍白；尿量有无骤减，有无黑便，皮肤粘膜有无出血点。
（3）穿刺部位的观察：观察穿刺部位外敷料是否干燥，有无出血、渗血等现象，每天更换一次敷料.如出现敷料渗湿或有渗血，应及时更换敷料。如大量渗血，应立即通知医生及时处理，穿刺点局部保持清洁干燥，避免大小便污染，平时尽量保持平卧位。
（4）加强巡视（或者交代家属要随时有人陪护），及早发现异常情况，及时处理。
3.对症护理
(1)穿刺点出血、血肿：病人凝血功能差，穿刺处予以沙袋加压止血1h左右，拆除加压沙袋，观察10min后再完全拆除。术后注意观察穿刺部位有无出血、血肿。若出现血肿，应排除积血，再重新压迫（食、中、无名指三指垫2～3块纱布压迫30min，轻重以指腹感到血管搏动和皮肤穿刺点无渗血为度）。然后用绷带加压包扎。必要时用沙袋压迫。穿刺侧肢体制动24h。
（2）局部感染：肝衰竭患者多数免疫功能低下，容易并发肺部、腹腔等部位的感染，一旦出现感染，病情迅速加重，因此应密切观察病情变化，有无腹胀、压痛等，同时口腔护理及静脉留置针局部的消毒也十分重要。
（3）水肿；人工肝进行的血浆置换，肝衰竭时病人肝脏对醛固酮的灭活能力低下，白蛋白合成能力下降，使血浆的渗出压降低，可及时告知医师进行利尿或补充蛋白，同时注意尿量的观察及水肿的局部皮肤有无发生溃烂。保持床单位整洁干爽，皮肤清洁干燥，向病人及家属交代其注意事项，防褥疮。
4.并发症的护理
（1)低血容量，低血压：主要是有效循环血容量减少，血浆蛋白减少，胶体渗透压下降，血管水分移至组织间隙或血管
迷走神经反应。处理：补充血容量。
(2)高血容量，心功能不全：常见于快速输入20％白蛋白,使血浆胶体渗透压上升，水分由组织间隙至血管内而引起高血容量。处理：利尿，减慢输液滴速，减慢血浆分离速度
(3)低血钙：主要是应用枸橼酸抗凝所导致处理：改用肝素抗凝。
(4)心律失常：多为电解质紊乱或心功能不全所致。处理：使用抗心律失常药物，控制电解质紊乱。处理：使用抗心律失常药物，控制心律失常。
(5)发热反应：发生率为1％～18％。处理：术后使用激素及抗热原药物。
(6)感染：输入大量血浆。处理：术后使用抗感染药物。
(7)出血：由于血小板或凝血因子丢失，消耗所致。处理：补充血小板或者凝血制剂。
(8)过敏反应：发生率0％～12％。处理：使用激素或抗组胺药物。
(9）溶血：膜分离时TMP过大可引起红细胞机械损伤。处理：应熟练掌握操作技术。
5.心理护理
（1）人工肝支持治疗是一项危重状态下的特殊治疗，患者及家属都有巨大的心理压力，担心手术失败或术后疗效达不到，严重时心烦焦虑、失眠，加之费用昂贵，必要时需做多次，病人及家属对其疗效、安全性多持有怀疑态度，加之重型肝炎病人病情较重，易有恐惧、悲观等多种不良心理。针对这些情况，应根据病人的不同心理状态给予安慰和劝解，向家属或患者讲清人工肝支持治疗的必要性、治疗方法及术后的相关疗效介绍给患者听。消除其恐惧心理，取得理解及配合，使其有一个平静的心态接受治疗，以保证术后能达到理想的疗效。
（2）部分患者人工肝治疗后出现水肿等，应尽量向家属及患者解释这属于人工肝治疗的自然不良反应，并非病情加重。
【体会】
人工肝支持治疗是一项危重状态下的特殊治疗，治疗方案具有有创性，风险大，且相关并发症较多，因此精心的护理至关重要。所以医护人员应积极配合，严密观察病情变化及不适主诉，及早发现问题给予相应的护理措施，以减轻患者的痛苦。同时给予相应的健康教育指导和心理护理，使患者并发症得到预防、减轻，甚至消除。术前、术中、术后完善的综合护理，不仅消除患者对该治疗的疑虑及恐惧、减少并发症发生具有关键性的作用，对患者的全面心理疏导，在增强患者的求生意志、术后生存期和提高生活质量方面具有重要意义。
【参考文献】
[1]刘翠萍,余祖江.全程门冬氨酸鸟氨酸治疗延缓乙型肝炎病毒相关慢加急性肝衰竭的进展[J].中华肝脏病杂志,2011,19(1):63-64.
[2]王银银,黄建荣.人工肝治疗肝衰竭研究进展[J].临床内科杂志,2014,31(8):509-512.[3]刘建容,张怡.人工肝血浆置换术的护理[J].中华现代护理学杂志,2008:3335-3337.
[4]薛晓燕,蔡淑娟.肝硬化患者护理措施[J].中华现代护理学杂志,2008.
[5]赵天群,郑美群,李晓会,等.乳果糖联合氧氟沙星保留灌肠降低肝性脑病血氨效果观察[J].护理学杂志,2004,19(11):65-66.