缑琳芳（中共天水市委党校甘肃天水741018）
【摘要】建设社会主义新农村，积极探索覆盖城乡居民的社会保障体系，必须通过建立稳定的合作医疗筹资机制、努力降低合作医疗运行管理成本、强化管理与监督，提高乡镇卫生院服务能力等措施来继续完善新型农村合作医疗制度。
【关键词】农村合作医疗
中图分类号：Ｇ71文献标识码：Ａ文章编号：ISSN1004-1621（2012）05-069-02
新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农村医疗互助共济制度。作为给农村居民提供低费的医疗保健服务的互助互济制度，它既是中国医疗保障制度中有特色的组成部分，也是中国农村社会保障体系中的重要内容。建立新型农村合作医疗制度，是新形势下党中央、国务院为切实解决三农问题，统筹城乡、区域、经济社会协调发展的重大举措，对于提高农民健康保障水平，减轻农民负担，解决因病致贫、因病返贫等问题具有重要作用。
一、新型农村合作医疗的试点状况
"病有所医"是广大农民群众的基本要求与愿望，在农村普通群众基本上是医疗费用自理，一旦有大病就是举家返贫。2002年10月，国务院决定由中央政府、地方政府和个人筹集资金，建立新型的农村合作医疗体系。由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主，实行互助互济的一种具有医疗保险性质的农村健康保障制度。以乡镇卫生院和县医疗保健机构为定点服务机构，为农民提供基本医疗服务。从2003年下半年开展新型农村合作医疗保险试点工作，并提出远景规划，到2010年全国农村地区要基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的新型农村合作医疗保险制度。2005年6月底，全国已有641个县(市、区)开展了合作医疗试点，占全国县(市、区)总数的21.7%，有1.63亿农民参加了合作医疗。
天水市自2005年1月1日武山县新农合试点及2006年1月1日张川县、麦积区实施新农合以来，2008年全市两区五县全面开展了新型农村合作医疗工作，覆盖了全市299万农民，其中实际参合农民260.98万人，平均参合率87.20%，其中武山、张川、麦积、秦安四县区参合率超过了90%。这表明:一是各县区党委、政府高度重视新农合工作，宣传力度大，为新农合工作的开展营造了良好的舆论氛围；二是群众实实在在得到了好处，群众的积极性很高，对新农合制度的实施很满意，从而使参合农民发生了从"要我参合"向"我要参合"的转变。
统筹基金使用率为77.15%，平均结余比为22.85%。补偿总人数120.02万人，总金额为9303.04万元，参合农民受益面为45.99%。参合人数2609769人，住院人数72513人，乡级住院人数占27.61%，县级49.79%，县级以上22.61%；住院费用补偿8005.57万元，乡级补偿占总补偿的11.91%，县级补偿占48.55%，县级以上占39.54%；县级的住院比例与补偿比例基本持平，都占一半，乡级住院比例比县以上高出5个百分点，但住院补偿比例低28个百分点，这主要是因为县级以上住院病人基本是重大疾病病人，费用较高。在县级以上医疗机构住院，由于收费标准高，群众自付部分多，统筹基金支出的也多，在一定程度上给群众增加了经济负担。因此乡镇卫生院的服务能力需尽快加以提高。
二、新型农村合作医疗运行中存在的问题
天水市从武山县开展新农合试点工作到2008年全市实行新农合制度，全市新农合工作取得了阶段性成效，逐步建立和完善了各项制度、措施，已给参合群众带来了很大实惠，总体来看，天水市新农合工作运行平稳，发展态势良好。同时，在运行过程中也暴露出如下一些问题：
1、宣传工作不够细致。部分农民对政策制度认识不足，对报销程序、转诊手续、住院报销的自付标准、报销比例和封顶标准等还不十分清楚，并且个别乡镇还存在着误导群众，延迟门诊服务券的发放等现象。
2、《实施方案》还不够完善。对转外就诊病人在县级、市级、省级同一疾病住院治疗只能报销一次医药费。致使部分病人补助偏低，有的病人只能报销首次住院医药费，后续治疗的医药费不能报销，慢性病人长期用药得不到报销，与参合农民的期望有一定差距。
3、管理手段落后，办公经费不足。目前市级经办机构虽然成立，相应的管理工作已基本展开，由于人员缺乏、经费不足，还不具备承担对各县区的日常监督、管理能力。个别县区经办机构人员业务不熟、素质不高，无法对定点医疗机构实施有效监管。各级经办机构办公条件简陋，没有实现住院患者信息网上传输，各种数据、资料都要靠人工操作和管理，工作量大，耗时耗人耗材，管理不科学，不规范。由于县区财政困难，各级办事机构都没有专门办公经费，新型农村合作医疗各项工作的经费都要靠自己来解决，直接影响了合作医疗工作的开展。
4、乡村卫生组织服务能力不足，各定点医疗机构的服务能力参差不齐。尤其是乡镇卫生院普遍存在基础设施差、医技人员少、医疗技术水平低，医疗器械短缺等问题，还不能完全适应和满足农民群众的就医需求。如果乡镇卫生院能提供相应的服务，参合农民更愿意选择在乡镇卫生院就诊，一方面医疗费用较低，补偿比例较高，另一方面可以减少一部分非医疗成本。目前转外住院就诊比例较高，加重了群众负担，定点医疗机构的服务水平低是制约农村卫生工作发展的瓶颈因素。
5、定点医疗机构医疗行为不规范，医疗费用增长过快。县、乡两级定点医疗机构普遍存在质量管理意识不强、滥用激素、抗菌素联用等不合理用药现象，个别医疗机构还存在处方、病历书写不合格，甚至不使用处方、门诊日志、门诊病历等医疗文书书写不合格的行为，同时不合理检查也时有发生。致使医疗费用上涨，尤其是住院费用上涨过快。
三、做好新型农村合作医疗工作的对策措施
各地应根据农村经济发展水平和群众意愿，逐步形成以村合作医疗组织为基础、乡（镇）合作医疗组织为重点，一定范围的多级合作医疗组织体系，建立科学合理的合作医疗筹资机制，资金筹集要按照以个人缴纳为主、集体补助为辅，国家政策予以支持的办法进行，切实提高农民防治疾病与健康保健的能力与水平。
1、建立稳定的合作医疗筹资机制。目前的农村合作医疗制度仍存在着筹资额太少、集体与政府补助不足的问题，从而不能很好地消除农民因病致贫、返贫的现象，因此，必须建立科学合理的筹资机制。合作医疗资金的筹集应采取以个人缴纳为主，集体补助为辅，政府予以支持的办法。根据当地农村居民的医疗需求量，同时结合社会经济发展水平和个人、集体经济的承受能力，通过确定适宜的补偿比例，测算人均基金筹集标准；坚持"民办公助"的原则，各级政府要重视加大对农村合作医疗的投入比例，提高卫生服务的利用率，逐步使各级政府在财力允许的情况下把建立农村合作医疗专项资金制度化。在集体扶持方面，要在村提留公益金中安排一定数额用于合作医疗；在乡镇集体经济较发达的地区，鼓励增加对合作医疗经费的支持水平，有条件的地方争取将乡村医生的报酬纳入集体经济分配范围，使乡村医生的收入与业务工作脱钩，以避免不规范医疗行为的发生。
2、建立合作医疗管理组织、参保者和医疗单位三方制约机制。规范合作医疗保险的运作，提高资金的使用效率，保护广大农民的利益，减轻农民的医疗费用负担。对医疗机构的诊疗服务行为也要进行规范，控制医疗费用不合理的增长，要制订保证资金保值、增值的政策措施，探索医疗费用支付结算的新路子。要积极探索建立家庭医疗帐户与大病社会统筹相结合的方法，把以往基本医疗服务以村、乡为单位改为以户为单位结算，通过建立起以户为单位的基本医疗家庭帐户，使小病在全家范围内自助，大病在全社会范围内互助共济。
3、努力降低合作医疗运行管理成本。合作医疗运行管理成本是制约新型农村合作医疗制度顺利运行的难点之一，也是关系到广大农民能否真正从新型农村合作医疗中得到实惠的关键。农民希望有合作医疗制度，但对医疗消费却存在侥幸心理，对潜在的医疗风险缺乏足够的认识，互助共济意识薄弱，涉及到缴纳费用时，往往是年老多病的愿意参加，身体状况好的却不愿缴费。因此实行自愿参保政策，可能造成参保人员不稳定、参保覆盖面低的问题。合作医疗运行管理费用，主要指专门从事新型农村合作医疗人员的工资和福利、新型农村合作医疗日常管理、设备购置与维护、监督宣传和资金划拨的等支出，必须努力降低其运行成本。
4、完善补偿报销机制，逐步提高保障水平。在确保基金安全运行的前提下，积极探索科学、合理、简便、易行的补偿报销管理模式和程序，切实解决"报销难"的问题，取信于民；同时，在确保"收支平衡，确保支付"的前提下，适时调整和优化补助方案，减少资金沉淀，提高对大病和医药费花费较多的特殊常见病、慢性病、多发病的保障水平，切实减轻农民因疾病造成的经济负担，让农民真正感受到合作医疗的好处，扩大新型农村合作医疗制度的影响力。医疗费用的报销比例应由各地合作医疗管理组织根据筹资数额与以往医疗费用实际支出情况，按照"以收定支，略有节余"的原则确定。在合作医疗的初建阶段，报销比例可低一点，以后随着农民个人交纳、集体及各级财政补助资金的增加而逐步提高。
5、强化管理与监督。要管好用好合作医疗资金，实行专人管理，做到专户储存，专款专用，严禁用于补偿农民医疗保健费用以外的任何项目。一要建立健全各项管理规章制度，并严格执行。各地政府或行政主管部门要结合本地情况制定出农村合作医疗管理办法与实施细则，各级合作医疗管理组织要对资金筹集、报销比例与减免范围、财务管理、出诊转诊、药品管理、卫生服务等环节制定相应的管理规章制度。二要加强审计与监督。成立由有关部门和农民代表参加的监督组织，定期对合作医疗的实施情况进行监督检查，特别是对医疗资金的筹集、管理和使用情况，要进行严格审计，并向农民张榜公布。各级合作医疗管理组织应定期向同级人民政府汇报工作并接受同级人民代表大会的监督。
6、努力提高乡镇卫生院服务能力。从参合病人的住院和补偿分布来看，乡级医疗机构住院治疗的病人达到了27.61%，乡级补偿费用只占到了总补偿的11.91%，住院和补偿比例均很低。为了方便农民群众，使农民群众花钱少、报销比例大，获得最大的受益，从根本上解决"看病难、看病贵"的问题，一定要改善乡镇卫生院的基础设施和条件，配备应有医疗设备，加强人才队伍建设，规范管理，努力提高医疗技术水平和公共卫生综合服务能力，加快乡镇卫生院的发展步伐，使其切实满足农民群众的医疗服务需求，从而使住院病人的50-60%就近在乡镇卫生院住院，享受更大的实惠，这也是新型农村合作医疗的根本目的和发展方向。