1.中南大学湘雅三医院湖南长沙410013
【摘要】目的：评估供体年龄在2岁以上的心脏死亡儿童供体单肾移植（SPKT）的临床疗效，并探讨其应用价值。方法：回顾性分析我中心自2010年到2014年开展的26例SPKT和109例心脏死亡标准供体肾移植（SCDKT）。对比两种肾移植术后供受体的基本资料及术后早期并发症的发生率，比较、分析两种肾移植术后1年内移植肾的长径、功能、移植肾存活率和受者存活率之间的差异，评估心脏死亡儿童供体单肾移植的临床疗效。结果：SPKT组与SCDKT组术后早期并发症的发生率无明显差异（P>0.05）；SPKT术后移植肾的成长能力明显优于SCDKT组；两组术后各时间点的肾小球滤过率（eGFR）、移植肾存活率及人存活率之间均无统计学差异（P>0.05）。结论：当心脏死亡儿童供体的年龄大于2岁时，SPKT不仅术后移植肾有良好的成长能力，其临床疗效也可与SCDKT相媲美，是尿毒症患者的理想选择，其合理应用有助于扩大器官来源。
【关键词】心脏死亡捐献；儿童供体；肾移植；体表面积
Theanalysisofoutcomesonsinglepediatrickidneytransplantationfromcardiacdeathdeceaseddonors
Zhi-tanPENG1，Qi-faYE1，KeCHENG1，Yu-junZHAO1，LianLIU1，QiangWANG1
（1.TheThirdXiangyaHospitalofCentralSouthUniversity，Changsha，Hunan410013；）
AbstractObjective：Toanalyzetheoutcomesanddiscusstheapplicationofsinglepediatrickidneytransplantation（SPKT）fromcardiacdeathdeceaseddonors（2-18yr）.
Methods：Weretrospectivelyanalyzed26casesofSPKTfromcardiacdeathdeceaseddonorsand109casesofstandard-criteriadonorkidneytransplantation（SCDKT）thatwereperformedinourcenterfrom2010through2014.WeanalyzedtheoutcomesofSPKTbyconductingcomparisonbetweenSPKTandSCDKTindemographicsofpatients，earlypostoperativecomplications，thelengthandfunctionofgrafts，andgraftandpatientsurvival.
Results：TherewasnodifferencebetweenSPKTandSCDKTinpostoperativecomplications（P>0.05）.ThelengthofgraftwithinhalfayearinSPKTwasmuchshorterthanthatofSCDKT（P<0.05），however，thelengthofeachgroupbecamealmostequivalentastimewenton.NosignificantdifferencewasshownbetweeneachgroupineGFR，graftandpatientsurvivalpostkidneytransplantation.
Conclusion：Oncetheageofpediatricdonorsisabove2yrs，theSPKTcanobtaincomparableoutcomestoSCDKTandbettercapacityofgraftgrowth，whichisanidealchoiceforuremiapatients.Appropriateuseofpediatricdonorscansignificantlyexpandthedonorpool.
Keywords：donationaftercardiacdeath；pediatricdonor；kidneytransplantation；bodysurfacearea
对终末期肾病患者而言，肾移植无疑是最好的选择[1]。然而，随着每年新发尿毒症病人数量的逐年累加，供肾的来源却相对有限，器官短缺问题越来越严重。国内外各研究中心努力尝试从多方面扩大器官来源以缓解肾移植等待名单日益增多与器官严重短缺之间的矛盾。比如心脏死亡老年供体（>65岁），心脏死亡儿童供体（<18岁）等一些边缘供体的应用[2]。然而，由于有功能的肾单位数量相对不足，这类边缘供体肾移植术后出现急性肾小管坏死、蛋白尿及血栓栓塞等并发症的可能性显著增加，术后移植肾功能丢失的风险也远大于标准供体肾移植[3-5]。
此外，在实验动物及肾移植病人中均可出现因有功能肾单位不足而引起的肾单位代偿性增生及高血流灌注，进而导致慢性进展性肾损伤[6-8]。因此，一些学者建议体重小于15千克或年龄小于3岁的儿童供体肾脏应分配给体重低、年龄小的受体以确保移植肾有功能的肾单位能满足受体日常代谢的需要[9]。
研究发现，当心脏死亡儿童供体的年龄在2岁以上时，单肾移植手术的远期效果与心脏死亡标准供体肾移植相比并无显著差别，但当供体的年龄在2岁以下时，其疗效明显变差，并建议这类小儿供体应采用整体移植作为其基本术式[10-11]。为排除年龄这一关键因素对本研究的干扰，本研究的纳入标准为供体年龄在2岁到18岁之间，所有受者采用单肾移植。
本研究旨在评估心脏死亡儿童供体单肾移植的临床疗效，并对其应用价值进行初步探讨。
1对象和方法
1.1研究对象
将我中心自2010年到2014年完成的26例供体年龄在2岁到18岁之间的心脏死亡儿童供体单肾移植（SPKT）与109例心脏死亡标准供体肾移植（SCDKT）纳入本研究。所有受体术后密切随访1年。
1.2移植肾功能延迟恢复（DGF）及急性排斥反应（AR）的定义
本研究中，DGF定义为肾移植术后移植肾功能恢复差，需行血液透析治疗，或术后第7天血肌酐水平仍然在400µmol/L以上[12]。肾穿刺活检是目前国际上公认用于确诊AR的金标准，我科室采用肾穿刺及临床学诊断共同判定AR。
1.3肾小球率过滤的计算
e-GFR的计算采用简化MDRD公式：e-GFR[ml•min-1•（1.73m2）-1]=186×[血肌酐（mg/dl）]-1.154×[年龄（岁）]-0.203×（女性×0.742），1mg/dl=88.4µmol/L[13]。
1.4统计学方法
所有数据采用SPSS19.0软件进行统计和分析；用Fisher确切法对分类变量进行检验分析；连续变量的比较则用独立样本t检验；用Kaplan–Meier生存曲线和log-rank法对两组间的生存情况进行比较分析；P值小于0.05有统计学意义。
2结果
纳入本研究的心脏死亡儿童供体单肾移植（SPKT）的供体13例，受体26例；心脏死亡标准供体肾移植（SCDKT）的供体55例，受体109例。对比、分析SPKT组与SCDKT组的基本资料和临床疗效。
2.1SPKT与SCDKT供、受体的基本资料
分别收集SPKT组和SCDKT组供体的性别、年龄、身高、体重、原发病、热缺血和冷缺血时间，受体的性别、年龄、身高、体重、是否再次移植、HLA错配等基本资料。经对比发现，SPKT与SCDKT间除供体的年龄、身高、体重与受体的体重存在明显差异外（P<0.05），其他供、受体资料均无明显差异（P>0.05）。具体资料详见表1。
注：连续变量用±s描述；分类变量用n，%描述；HLA指人类白细胞表面抗原；P<0.05有统计学意义。
2.2SPKT与SCDKT临床疗效的对比、分析
2.2.1SPKT与SCDKT术后早期并发症的比较
对比、分析SPKT组与SCDKT组受者术后DGF、AR、尿漏以及肺部感染等早期并发症的发生率之间的差异。经对比、分析后发现SPKT组与SCDKT组受者术后并发症的发生率无明显差异（P>0.05）。详见表2。
2.2.2SPKT与SCDKT术后移植肾的长径比较
比较SPKT与SCDKT两种肾移植术后1周、1个月，3个月，6个月，12个月移植肾的长径，发现SPKT术后1周、1个月，3个月移植肾的长径明显小于SCDKT组（P<0.05），而6个月后SPKT移植肾的长径与SCDKT组相当（P>0.05）。SPKT组的移植肾与SCDKT组相比具有优越的成长能力。详见表3，图1。
2.2.3SPKT与SCDKT术后肾小球滤过率的比较
通过简化MDRD公式计算出两组肾移植术后的eGFR，将SPKT组与SCDKT组术后不同时间点的eGFR进行比较，我们发现SPKT组与SCDKT组术后各时间点的eGFR相当，并无统计学差异（P>0.05）。见表4，图2。
2.2.4SPKT与SCDKT术后移植肾和人存活情况的比较
本研究中，SPKT术后1年内移植肾丢失4例，移植肾存活率为84.6%；死亡患者2例，人存活率为92.3%。SCDKT术后1年内移植肾丢失8例，移植肾存活率为92.7%，死亡患者6例，人存活率为94.5%。通过Kaplan-Meier生存曲线和log-rank法对两组肾移植术后移植肾及人的存活率进行比较，研究发现，SPKT组与SCDKT组术后移植肾及人存活率之间均无统计学差异（P>0.05）。见表5，图3。
3讨论
器官移植自古以来便是人们一直渴望实现的美好愿望，随着现代医学及科学技术的迅猛发展，这一愿望终于得以实现，并取得了卓越的成果。移植肾可完全代替患者原先衰竭的肾脏，起到排除代谢毒物、废物及内分泌的功能，因此，肾移植是目前治疗尿毒症的最佳方法[1]。然而，随着尿毒症患者数量逐年累加，而每年器官捐献的例数却屈指可数，器官短缺问题日益突出。
为了缓解器官移植供求之间严重失衡的矛盾，国内外移植学者纷纷从各个方面进行了尝试以扩大器官来源，其中包括：完善器官移植相关法律和器官捐献体系，鼓励和促进公民进行器官捐献，将脑死亡定为人体死亡标志，边缘供体比如老龄供体、有良性肾疾病的供体、血型不匹配的供体、HLA不匹配的供体等的应用。这些尝试有效地扩大了器官的来源。
心脏死亡器官捐献（DCD）具体指的是心脏停跳患者经抢救失败后，从医学的角度被认定无法再次苏醒，其家人或法定监护人决定放弃对病人继续进行治疗，等待患者心脏停跳，并同意将患者的躯体用于器官捐献。随着DCD工作在国内的快速发展，DCD例数呈逐年增长的趋势，心脏死亡器官捐献成为继活体器官捐献之后最重要的器官来源。
心脏死亡儿童器官捐献是DCD的重要组成部分，其具体指的是年龄在18岁以下的儿童不幸死亡后，在其父母的知情同意下进行的器官捐献。心脏死亡儿童供体同老龄供体一样，属于边缘供体，其应用在一定程度上缓解了等待移植患者数量急剧增加和器官严重短缺之间的矛盾。
但儿童供体具有一定的独特性，尤其当儿童供肾移植到成人体内时其应用更具特殊性。一些学者认为，急性排斥反应（AR）和慢性移植物丢失的几率与供肾体积的大小呈负性相关[14]。也有一些学者在研究中发现，儿童供肾移植术后，尤其当供体年龄小于5岁时，受者术后出现蛋白尿、急性肾小管坏死、移植肾动脉狭窄、血栓栓塞等的概率较标准供体肾移植明显增高[15-17]。
诸多研究结果表明，儿童供肾移植由于供体年龄、体重、肾脏尺寸等偏小，其手术方式的选择和手术的效果均存在不确定性。目前儿童供肾移植的手术方式主要有整体移植、双肾移植、单肾移植三种。第一种和第二种类似，是将供体的两个肾脏同时移植到同一受者体内，其优点在于解决了儿童供体单侧肾脏无法满足受者日常代谢需求的问题，但手术难度大、时间长，术后发生血管及输尿管并发症的风险高，且不利于扩大器官来源。研究发现，当心脏死亡儿童供体的年龄在2岁以上时，单肾移植手术的远期效果与心脏死亡标准供体肾移植相比并无显著差别，但当供体的年龄在2岁以下时，其疗效明显变差，并建议这类小儿供体应采用整体移植作为其基本术式[18-19]。为排除年龄这一关键因素对本研究的干扰，本研究的纳入标准为供体年龄在2岁到18岁之间。本研究中所有心脏死亡儿童供体肾移植采用单肾移植术式，有助于提高儿童供肾的有效利用率。
在对比SPKT与SCDKT的基本资料时我们发现，SPKT供体的年龄、身高、体重明显小于SCDKT（P<0.05），这是由于两种肾移植供体本身性质所决定的；而SPKT受体的体重较SCDKT明显偏小，则可能是因为我们倾向于选择体重较轻的尿毒症患者作为心脏死亡儿童供体肾移植的受者。
我们通过对比SPKT与SCDKT之间的临床疗效，发现SPKT组DGF、AR、尿漏、肺部感染等术后近期并发症的发生率并不比SCDKT组高（P>0.05）；并且SPKT组术后不同时间点的eGFR、移植肾存活率及人存活率均可与SCDKT组相媲美。这可能与SPKT组术后移植肾的成长能力明显优于SCDKT组相关。由此我们推测：心脏死亡儿童供体单肾移植是目前缓解器官严重短缺与等待肾移植患者数量急剧增加之间的矛盾的理想选择。
综合上述，我们得出结论：当儿童供体的年龄大于2岁时，心脏死亡儿童供体单肾移植术后移植肾有良好的成长能力，其临床疗效可与标准供体肾移植媲美，是尿毒症患者的理想选择，同时有助于扩大器官来源。
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作者简介：
叶啟发，男，1954年生，湖北谷城人，中共党员，教授，博士生导师，中南大学湘雅三医院副院长，享受国务院政府特殊津贴专家。
通信作者：叶啟发