哈尔滨市道外区妇幼保健所黑龙江哈尔滨150026
【关键词】妊娠期；糖尿病；诊疗
糖尿病是一种以糖代谢紊乱为主要表现的内分泌代谢疾病，主要是由于病人体丙胰岛素相对或绝对不足所致。妊娠合并糖尿病（gestationaldiabetesmellitus，GDM）包括两种情况，即妊娠前已有糖尿病和妊娠后才发生或首次发现的糖尿病，后者又称妊娠期糖尿病[1-12]。
1病史采集
现病史患者就诊时应仔细询问末次月经，预产期；孕前有无糖尿病病史，孕前孕后有无多饮、多尿、多食、消瘦，有无反复出现外阴瘙痒，伤口是否容易化脓感染；妊娠反应如恶心呕吐是否较严重，妊娠晚期有无腹部明显膨隆、沉重、两胁胀痛、呼吸困难，有无体重增加迅速，有无水肿的部位、是否为凹陷性水肿，尿量有无减少，产前检查的情况；有无外院诊断治疗情况，疗效如何。
过去史询问既往有无类似发作史，有无复杂性外阴阴道假丝酵母菌病等，有无药物、食物过敏史等。
月经分娩史询问既往有无反复自然流产、死胎或分娩足月呼吸窘迫综合征（RDS）儿、巨大儿、畸形儿史等。
家族史有无糖尿病家族史。
2体格检查
测量孕妇的体重，注意有无高血压、水肿、皮肤有无伤口化脓感染，检查宫高、腹围和胎先露、胎方位、胎心音情况。
3辅助检查
尿糖初次产前检查常规查尿糖。
血糖测定2次或2次以上空腹血糖≥5．8mmol／L者，可诊断为糖尿病。
糖筛查试验建议在妊娠24～28周进行GDM筛查。葡萄糖粉50g，溶于200ml水中，5min内服完，其后lh测血糖值，血糖>／7．8mmol／L为糖筛查异常。血糖≥11．2mmol／L的孕妇，为GDM的可能性极大。对糖筛查异常的孕妇检查空腹血糖，空腹血糖异常可诊断为糖尿病，空腹血．糖正常者再进一步行糖耐量试验（oralglucosetolerancetest，OGTT）。
糖耐量试验（0GTT）OGTT前3天正常饮食，每日碳水化合物控制在150～200g以上，禁食8～14h后查空腹血糖，然后将75g葡萄糖溶于200～300ml水中，5min服完，服葡萄糖后lh、2h、3h分别抽取静脉血，查血浆葡萄糖值。诊断标准：空腹5．6mmol／L，lhlO．3mmol／L，2h8．6mmol／L，3h6．7mmol／L；其中有2项或2项以上达到或超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病；仅1项高于正常值，诊断为糖耐量异常。
肾功能、血脂测定，必要时查糖化血．红蛋白、尿培养、血气分析。
胎儿肝肾B超、心电图。
眼底检查增生性视网膜病变或玻璃体出血。
4诊断
4.1妊娠合并糖尿病诊断要点
4.1.1妊娠前已确诊为糖尿病。
4.1.2妊娠前从未进行过血糖检查，孕期有以下表现者亦应高度怀疑为孕前糖尿病，待产后进行山_糖检查以进一步确珍。
孕期出现多饮、多食、多尿，体重不升或下降，甚至并发酮症酸中毒，同时血糖明显升高，随机血糖在11．1mmol／L（200mg／d1）以上者。
妊娠20周之前，空腹血糖（FBG）升高达7．Ommol／L（125mg／d1）以上。
4.2妊娠期糖尿病的诊断
4.2.1病史及临床表现凡有糖尿病家族史、孕期尿糖多次检测为阳性、午龄小于30岁、孕妇体重>90kg，有复杂性外阴或阴道似丝酵母菌病、反复自然流产、死胎或分娩足月RDS儿、巨大儿、畸形儿史，本次妊娠胎儿偏大或羊水过多者，为GDM的高危人群。
4.2.2实验室检查
血糖测定2次或2次以上空腹血糖≥5．8mmol／L者，可诊断为糖尿病。
OGTT4项值中有2项或2项以上达到或超过正常值。
糖筛查试验lh血糖≥11．1mmol／L（200mg／d1），以及FBG~5．8mmol／L（105mg／d1）。
糖耐量异常OGTT4项值中任何一项异常。
4.2.3妊娠合并糖尿病的分期
依据患者发生糖尿病的年龄、病程以及是否存在血管并发症等进行分期（whire分类法），有助于判断病情的严重程度及预后。
A级妊娠期出现或发现的糖尿病。
B级显性糖尿病，20岁以后发病，病程<10年。
C级发病年龄在lO～19岁，或病程达10～19年。
D级10岁以前发病，或病程>20年，或合并单纯性视恻膜瘸。
F级糖尿病肾病。
R级眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血。
H级冠状动脉粥样硬化性心脏病。
T级有肾移植史。
4.2.4鉴别诊断
本病需与孕期生理性糖尿病鉴别。
5治疗
5.1妊娠前咨询可否妊娠
糖尿病妇女于妊娠前即应确定糖尿病的严重程度。D级、F级、R级糖尿病患者一旦妊娠，对母儿危险均较大，应避孕，不宜妊娠。若已妊娠应尽早终止。
器质性病变较轻、血糖控制良好者，可在积极治疗、密切监护下继续妊娠。
从孕前开始，在内科医师协助下严格控制血糖值。确保受孕前、妊娠期及分娩期血_糖在正常范围。
5.2糖代谢异常孕妇的管理
5.2.1一般治疗
饮食疗法糖尿病患者于妊娠期饮食控制十分重要。部分妊娠期糖尿病孕妇仅需饮食控制即可维持血糖在正常范围。目标：保证母亲和胎儿必需营养；维持正常血糖水平；预防酮症；保持正常的体重增加。孕早期糖尿病孕妇需要热量与孕前相同。孕中期以后，每周热量增加3％～8％。其中碳水化合物占409，6～50％，蛋白质占20％～30％，脂肪占30％～40％。控制餐后lh血糖值在8mmol／L以下。此外每日补充钙剂1～1．2g，叶酸5mg，铁剂15mg。
运动疗法孕妇心率<140次／rain；每次运动时间不应少于15min，运动幅度以轻中度为宦；运动后适当增加饮食或减少胰岛素用量；孕妇基础体温不宜高于30℃。
5.2.2药物治疗
磺脲类及双胍类降糖药均能通过胎盘，干扰胎儿代谢，有导致胎儿死亡或畸形的危险，因此孕妇不宜口服降糖药物治疗。对饮食治疗不能控制的糖尿病，胰岛素是主要的治疗药物。
处方一适用于妊娠期单纯饮食疗法血糖控制不理想的患者。
胰岛素注射液O．2u／（kg·d）ih
说明根据血糖确定胰岛素剂量，先从小剂量开始，0．2～O．3u／（kg·d）（小超过20U／d），根据尿糖和血糖水平调整剂量。用正规胰岛素治疗，全日量分3次餐前30min皮下注射，即早餐前占1／5总量，午、晚餐前各占2／5总量。孕早期胰岛素有时需减量。随孕周增加，体内抗胰岛素物质产生增多，胰岛素用量应不断增加，可比非孕期增加50％～100％，甚至更高。胰岛素用量高峰时期在孕32～33周，部分患者于孕晚期胰岛素用量减少。根据病情、孕期进展及血糖值加以调整，力求控制血糖在正常水平。血糖控制标准：空腹和三餐前血糖值≤5．6mmol／L（100mg／d1），三餐后lh≤7．8mmol／L（140mg／d1）、2h≤6·7mmol／L（120mg／d1）。
处方二适用于分娩期控制血糖。
10％葡萄糖注射液500ml
胰岛素注射液
说明阴道分娩或剖宫产均为应急状态，易发生酬症酸中毒，也可引起新生儿低血糖和新生儿窒息，需停用皮下注射胰岛素，分娩期间应随时监测血糖、尿糖和尿酮体，使曲．糖不低于5．6mmol／L（100mg／d1），以防发生低血糖，也可按每4g糖加1u胰岛素比例给予补液。
产褥期随着胎盘排出，体内抗胰岛素物质急骤减少，胰岛素所需量明显下降。胰岛素用量应减少至分娩前的1／3～1／2，并根据产后空腹血．糖值调整用量。多在产后1～2周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平。
参考文献：
[1]肖燕南；；低出生体重儿108例回顾性分析[J]；工企医刊；2013年01期
[2]冼丹霞；金宇；谢笑英；林美英；张玲；黎超娟；红荣；；儿童孤独症发病危险因素的病例对照研究[J]；中国儿童保健杂志；2014年01期
[3]赵丽华；陈卫军；谢菊美；任丽；；动态血糖监测系统引导下持续调整妊娠糖尿病患者饮食运动量的效果分析[J]；护士进修杂志；2014年04期
[4]潘芳；朱珍珍；；门诊电话回访在孕产妇保健服务中的应用与效果[J]；当代护士（下旬刊）；2014年02期
[5]王新美；；早期干预对妊娠期糖尿病远期转归的影响[J]；当代护士（中旬刊）；2014年04期
[6]陈露露；刘杰；康喻；刘军；何素芬；；孕前体质量指数及孕期增长与母婴结局的关系[J]；重庆医学；2014年10期
[7]张琼梅；周冰；；妊娠期糖尿病最新诊断标准与妊娠结局196例分析[J]；中国地方病防治杂志；2014年S2期
[8]陈磊；刘辉；谢业丽；李永胜；胡晶晶；；753例再次剖宫产病例的临床分析[J]；重庆医学；2014年25期
[9]杜丹；潘东娜；刘湘晖；；终止妊娠时机对妊娠期糖尿病妊娠结局的影响[J]；中国医药科学；2014年12期
[10]杨丽；范玲；；动态血糖监测在妊娠合并糖尿病中的应用[J]；北京医学；2014年11期
[11]顾东梅；妊娠期糖尿病患者血清内脂素与炎症因子的相关性分析[D]；广西医科大学；2013年
[12]魏雯雯；妊娠期糖尿病需胰岛素治疗的相关因素研究[D]；天津医科大学；2013年