(广西医科大学附属肿瘤医院综合内科;530021)
[中图分类号]R2[文献标号]A[文章编号]2095-7165（2018）19-0351-02
2型糖尿病(type2diabetesmellitus，T2DM)患者血糖控制不佳时，大多数长期处于高血糖水平，而较高的血糖常常导致白细胞趋化、黏附能力下降，引起白细胞杀菌能力降低，致使机体免疫功能下降［1］，所以糖尿病病人常伴有自身免疫功能低下［2］，而持久的高糖血症会进一步造成病人能量代谢障碍，并处于高炎性状态，对体内环境稳态产生破坏作用，使病人病情恶化甚至引发死亡［3-4］。特别是合并重症肺部感染，将大大增加糖尿病病人的死亡风险［5-6］。真菌感染最为常见的部位为肺部，约占全部深部真菌感染的55％［7-8］，真菌属于条件致病菌，随着广谱抗生素、皮质激素、免疫抑制剂等药物广泛应用以及各种诊疗性侵袭性操作增多，真菌感染明显增多。由于高血糖有助于真菌的繁殖，因此真菌感染是糖尿病患者的主要并发症之一，糖尿病患者真菌的感染率是非糖尿病患者真菌感染的4～6倍［9］。所以对于糖尿病合并肺部真菌感染的患者来说，及早、足量、正确的抗真菌治疗是患者治疗成败的关键，本文通过1例因患者依从性差导致治疗失败的糖尿病合并肺部真菌感染的病例，和大家共同探讨治疗中应该引起大家重视的注意事项。
一、病历资料：
患者唐某某，男，55岁，因“多饮、多食、多尿、体重下降半年余，口腔溃疡1月余，咳嗽咳痰近1月”于2018年07月17日8:10入院。患者自诉半年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有脾气较前稍暴躁，无呕吐、无反酸嗳气、无畏寒发热、无头晕、头痛，无胸闷、心悸无腹泻、无黑便，当时未予以特殊处理。2018年07月10日无明显诱因下发现右侧第三磨牙处及左侧舌体深度溃疡各1个，疼痛明显，进食后疼痛加剧。随后出现咳嗽咳痰，痰量少，呈黄色，咳嗽剧烈时，痰呈淡红色，疑似有午后潮热，无胸痛、胸闷，无发热畏寒，于2018年6月17日到广西桂林181医院肺部X片、CT及纤维支气管镜检查，具体检查结果不详，予抗真菌等治疗，具体治疗药物不详，治疗后于2018-07-05广西富川瑶族自治县人民医院复查肺部CT检查结果示：两肺异常改变，考虑感染性病变（真菌性），与前片对比病变较前吸收，建议继续治疗后复查。后患者回家休养，继续口服伊曲康唑治疗。患者现为进一步诊治而入我院，门诊拟"1.肺部感染？2.糖尿病？3.口腔溃疡"收住我科。自患病以来，患者精神尚可，饮食较前增加，睡眠尚可，小便次数增加，大便正常，体重自发病以来减轻约7.5kg。3、既往曾患右侧股骨头坏死，中药治疗一年无明显好转，余既往史、个人史、家族史无特殊，余系统回顾未见明显异常。4、入院查体：体温36.4℃,脉搏92次/min,呼吸20次/min,血压141/99mmHg,全身浅表淋巴结未触及肿大。右侧第三磨牙处口腔黏膜深度溃疡1个，面积约为1.5×1.5cm，有少量淡黄色脓性分泌物附着，无出血，舌体左侧有深度溃疡各1个，面积约为0.8×0.7cm，溃疡表面无附着物，无出血，左拇指第一指间关节处可见深度溃疡1个，面积约0.5×0.5cm，疼痛明显，有少许白色附着物，无出血。颈软，无抵抗。两肺呼吸音清，未闻及明显的干湿性啰音。心率92次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，未触及明显包块，肝肾区无叩痛，移动性浊音（-），听诊肠鸣音正常。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
初步诊断：1.肺部空洞查因（真菌？结核？肺癌？）2.糖尿病？3.口腔溃疡查因（糖尿病引起？其他病变？）
二、诊疗经过：
入院后完善相关检查：7月17日：白细胞：9.12*109/L;红细胞：4.251012/L;血红蛋白147g/L;血小板(PLT)101*109/L;中性粒细胞比率：87.9%;中性粒细胞绝对数：8.02109/L;
糖化血红蛋白:7.38%;
肝肾功：总胆红素:24.5umol/L;直接胆红素:6.2umol/L;间接胆红素:18.3umol/L;总蛋白:58.3g/L;白蛋白:31.8g/L;球蛋白:26.5g/L;谷丙转氨酶:305U/L;谷草转氨酶:57U/L;尿素:6.4mmol/L;肌酐:29μmol/L;尿酸:231μmol/L;
细胞免疫：总T淋巴细胞:45.9%;辅助性淋巴细胞:20%;抑制性淋巴细胞:32.4%;Th/Ts:0.6;自然杀伤细胞:13.4%;B淋巴细胞:21.5%;
结核抗体：结核分支杆菌IgG抗体:阴性;结核分支杆菌IgM抗体:阴性;
CRP:17.26mg/L;hs-CRP:6.09mg/L;
7月19日痰培养：.一般细菌培养:培养出金黄色葡萄球菌2.念珠菌培养:培养出少量曲霉菌
7月18日痰培养：.一般细菌培养:培养出金黄色葡萄球菌2.念珠菌培养:培养出少量曲霉菌
7月20日痰培养：经48小时培养
1.一般细菌培养:培养出金黄色葡萄球菌
2.念珠菌培养:未培养出念珠菌
7月18日：1.一般细菌培养:培养出产ESBL的肺炎克雷伯菌与金黄色葡萄球菌2.真菌培养:培养出烟曲霉菌
7月25日痰：1.一般细菌培养:培养出少量非发酵菌和咽菌。
2.真菌培养:培养出黄曲霉菌
8月3日：支刷液找到真菌菌丝;
结合患者检查结果，考虑患者肺部感染加重，予以米卡芬净联合比阿培南抗感染治疗，但效果欠佳，病情加重，后患者家属放弃治疗于2018年8月25日自动出院。
三、讨论：
国外的研究发现，糖尿病患者真菌感染率增高的原因有：(1)血糖较高时，人体各组织，为真菌等微生物的生长创造了适宜的环境，利于真菌对人体的感染。(2)高血糖引起体液渗透压异常升高，导致免疫细胞的功能降低，包括吞噬、趋化、杀菌等功能的降低［10］。(3)高血糖可引发外周神经病变，使皮肤感觉功能和分泌功能减弱，使皮肤固有屏障的功能减弱，真菌感染的机会比正常人高。(4)糖尿病患者由于严重感染、高渗性昏迷、酮症酸中毒等原因，机体处于应激状态时[11]，白细胞对真菌的趋化、黏附能力下降，巨噬细胞对真菌的抑制作用减弱，对皮肤中的常驻真菌的抑制能力减弱，导致菌群失调而发生真菌感染。糖尿病合并重症感染时，病人血糖的波动会影响抗感染的效果，而且血糖波动性越大，糖尿病相关慢性并发症的发生会增多、加重[12-13]。刘曙艳等的研究表明，血糖变异指标SDBG（全天血糖标准差）是影响病人死亡的独立危险因素，更进一步说明血糖波动较大的糖尿病合并重症肺部感染病人病死率较高[14]；在本例的治疗过程中，患者的血糖控制平稳，口腔、舌部以及左手拇指的溃疡面均好转，所以抗感染的同时，血糖控制是基本条件，也是首要条件，必须重视。临床上治疗真菌感染的主要药物包括嘧啶类、多烯类、咪唑类及棘白菌素类；在临床使用过程中，如果有明确的微生物证据，可根据药敏实验进行选择抗真菌药物，如果无微生物证据，则需要根据经验进行真菌药物的选择；本例患者治疗中前期治疗合适、得当，但患者出院后依从性差，未进行良好的保护措施，导致再一次感染，病情加重；而且再次感染后，患者治疗不及时，对于对疾病的严重性认识不足等因素，共同导致了病情进展迅速并加重，所以对于真菌感染，特别是糖尿病合并真菌感染时，抗感染一定要及时、足量，全程，这样才能取得良好的治疗效果。
参考文献：
［1］PelegAY，WeerarathnaT，McCarthyJS，eta1．Commoninfectionsindiabetes：pathogenesis，managementandrelation—shiptoglycaemiccontrol[J]．DiabetesMetabResRev，2007，23(1)：3—13．
［2］朱东，鲁丽利，张剑丰，等．糖尿病病人免疫功能改变与预防肺部感染的临床研究[J]．中华医院感染学杂志，2015，25(8)：1790—1792；
［3］戴慧芳，苏小游，吴朝明，等．老年糖尿病病人合并感染后胰岛素泵强化治疗的有效性研究[J]．中华医院感染学杂志，2017，
27(5)：l050—1053；
［4］郑有光．危重病人高血糖反应与炎症细胞因子及预后的相关性研究[J]．临床研究，2016，24(5)：59-60．
［5］骆晓兰，鲍洪雅，朱巍，等．糖尿病合并肺部感染病人监测降钙素原指导抗感染治疗的临床应用价值_J]．中华医院感染学杂志，2017，27(11)：2484—2487．
［6］田德兴，唐微，肖贞良，等．糖尿病合并侵袭性肺真菌感染的危险因素及预后分析[J]．现代生物医学进展，2017，17(12)：2252-2255;
［7］邱川，李明才，武燕，等．慢性阻塞性肺疾病气道炎症的研究进展[J]．中国呼吸与危重监护杂志，2011，10(2)：196—197
［8］Glob—strategyforthediagnosis，management，andprevention
ofchronicobstructivepulmonarydisease．Gl0bInitiativefor
ChronicObstructivelungDisease(GOLD)2013[c]．Berlin：
GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseInc，
2013：1
［9］宋莉红．慢性阻塞性肺疾病急性加重继发肺部真菌感染的相
关危险因素分析．临床和实验医学杂志，2010，9(23)：1795—
1796；
［10］LecubeA，GPach6n，PetrizJ，eta1．Phagocyticactivityisimpairedin
type2diabetesmellitusandincreasesaftermetabolicimprovement[J]．Plos
one，2011，6(8)：e23366
［11］KhanS，RaghuramGV，PathakN，eta1．Impairmentofmitochoudriat-
nuclearcrosstalkinneutrophilsofpatientswithtype2diabetesmellituslJ]．
IndianJCliBio，2014，29(1)：38-44．
［12］PAREDES—PALIZKI，MATE0NARANJ0E，D0uKKA—
LIB，eta1．Contributionoftol1．ModulationofSpartinadensi—
floraplantgrowthandmetalaccumulationuponselectiveino—
culationtreatments：acomparisonofgramnegativeandgram
positiverhizobacteria[J]．MarPollutBull，2017，8(17)：30668—
30669．
［13］NANDIA，DEYS，BISWASJ，eta1．Differentialinductionof
inflammatorycytokinesandreactiveoxygenspeciesinmurine
peritonealmacrophagesandresidentfreshbonemarrowcells
byacutestaphy1ococcusaureusinfection：contributionoftoll—
likereceptor2(TLR2)[J]．Inflammation，2015，38(1)：224—
244；
［14］刘曙艳，周雪红；糖尿病并重症肺部感染病人不同病原菌血清与肺泡灌洗液中炎症因子变化及意义；齐鲁医学杂志2017年1O月第32卷第5期；590-593；