景文彬1龙虹羽2张怀东1
（1三台县人民医院四川三台621100)
(2四川大学华西临床医学院四川成都610041)
(3三台县人民医院中医康复科四川三台621100）
【摘要】目的比较三维牵引、平面牵引治疗腰椎间盘突出症的疗效。方法将160例腰椎间盘突出症患者随即分到治疗组（n=80）和对照组（n=80）。治疗组采用三维牵引疗法，对照组采用平面牵引疗法,比较两组的疗效。结果三维牵引治疗组疗效优于平面牵引对照组，差异具有统计学意义(P<O.05)。结论三维牵引治疗腰椎间盘突出症具有疗效快、安全实用、容易量化控制等特点，是目前较理想的治疗方法。
【关键词】腰椎间盘突出症三维牵引平面牵引
腰椎间盘突出症(简称腰突症)系劳累、外伤使腰椎间盘发生变性，导致纤维环部分或全部破裂，髓核在压力的作用下向外膨出或突出，从而引起一系列神经症状，是临床上的一种高发病、常见病[1]。计算机控制三维牵引治疗腰突症是我国独创的，具有自主知识产权的专业技术，是一种有效、安全、痛苦小、成本廉的治疗方法。平面牵引是治疗腰突症的传统方法，为探讨两种方法的疗效特点，寻求提高非手术治疗腰突症的疗效，笔者对2008—2011年共160例门诊和住院腰突症患者选用两种方法为主进行治疗，对二者的疗效进行分析。
1临床资料与方法
1.1研究对象与诊断标准共收治于2008年4月至2011年4月在三台县人民医院住院治疗的腰椎间盘突出症患者160例，男86例，女74例，年龄19～67岁；发病时间1周～12年。其中L3-4突出11例，L4-5突出74例，L5-S1突出44例，其它节段或混合突出31例。突出物5mm以下91例，5mm以上59例，突出物最大<8mm，除外游离性脱出。类型：中央型58例，后外侧型72例，椎间孔外型30例。随机将患者分为两组：将三维牵引的80例作为治疗组，传统平面牵引的80例作为对照组。其中治疗组中男45例，女35例，平均年龄34岁；对照组中男44例，女36例，平均年龄36岁。两组患者年龄、性别、发病平均年龄、发病时间等一般情况的差异均无统计学意义(P>0.05)，因此具有可比性。
诊断标准根据《中医病证诊疗标准》[2]和《腰椎间盘突出症》[3]制定：①有腰腿疼痛或下肢放射性疼痛等症状，腹压增加时加重；②有腰椎侧弯等腰形改变；③有腰部及坐骨神经走行部位的压痛及放射痛，相应神经支配区的感觉障碍和肌力改变；④有直腿抬高试验、腰伸屈位加压试验、臀上神经压迫试验、胫神经弹拨试验均阳性；⑤有腰椎CR、SCT、MRI等影像学的相应改变。所有病例符合上述诊断标准，并排除严重心脑肾疾病等禁忌症。
1.2方法
1.2.1治疗方法两种牵引方法均采用济南华飞有限公司生产的华飞牌三维多功能治疗床。治疗组(1)根据患者体重、性别、年龄、发病部位、病变状态等确定其牵引重量、成角度数、旋转方向和度数等数据，输入计算机。首次牵引重量设置为30-40Kg，逐次增加，最大牵引力不高于自身体重；成角度数(背伸为正，屈曲为负)±15-30度；旋转度数(左转为正，右转为负)±5-25度；成角方向以先背伸旋转、后屈曲旋转为原则，旋转方向以左突向左转，右突向右转，中央突双转为原则。(2)令患者俯卧牵引床，将病变的椎间隙对位在胸腹板与臀板交界处。该处是作用力的交点，受力集中。将胸背及骨盆分别固定于牵引床的胸板和臀板上，并拉紧固定衣上下两端的牵引带。检查无误时启动牵引床，此时臀板按照指令形成三维的牵引状态；①同时辅以手法，垂直向下用力按压病变部位；②在每5min旋转3次的瞬间，术者双手拇指或手掌重叠同时推病变间隙上或按压棘突旁的痛点，棘突向左偏歪则向右用力推压棘突将其拨正；棘突向右偏歪手法相反。牵引治疗后平卧30min，予腰围固定。治疗时间每次30-40min，每日1次，10次为1个疗程，该组牵引2—20次。对照组其固定方法、重量和时间同三维牵引设置原则，取消成角和旋转度数的设置，形成传统平面牵引模式，手法治疗取①法。治疗时间、疗程同治疗组,该组牵引10～40次。
1.2.2护理方法
1.2.2.1牵引前护理心理护理,讲解牵引知识减少病人对预后担心,满足病人安全需要，每个人都需要得到安全保护，否则，便没有安全感，影响人的行为，甚至形成人格的异常[4]。教会病人缓解疼痛的护理措施：卧硬板床休息，指导放松技术，如深呼吸。必要给予止痛剂。热情接待患者，介绍病房环境，技术水平，提供安静，无干扰的交流环境。讲解本病的知识，牵引的目的，解释佩带腰围的重要性、作用，指导正确使用。
1.2.2.2牵引配合和牵引后的护理训练家属掌握帮助患者翻身的方法，牵引前不宜过饥过饱，使牵引时呈半空腹状态，牵引前。
20分钟排空大小便。牵引中易受压部位加衬垫保护。如有不适如严重憋气等症状给予调整。治疗过程中，要求患者全身放松，尽量保持浅快呼吸，以减少胸廓扩张，减轻胸部挤压，在患者呼气末腹压最小时行快速牵引。牵引后绝对卧硬板床休息6小时，可做下肢的曲伸活动，6小时侯后开始协助患者行头肩臀呈一直线平轴翻身，保持腰椎功能位，避免腰椎侧弯。3天后可适当活动，指导正确的起床方法（腰围固定，俯卧，渐跪起，再下床），切忌久坐久立。指导正确的坐位（上身挺直，收腹，两下肢并拢，如有可能，最好在双脚下垫一踏脚或脚登，使膝关节略高出髋部，如坐在有靠背的椅子上，应在上述姿势的基础上尽量将腰背紧贴并靠椅背，）、站立姿势（两眼平视，下颌稍内收，胸部挺起，腰部平直，小腿微收，两腿直立，两足距离约与骨盆宽度相同）。7天后指导患者腰背肌功能锻炼，增加腰背肌肌力，增强脊柱的稳定性。
1.2.3疗效评定疗效评定标准依据《中医病证诊疗标准》：治愈：腰腿疼消失，直腿抬高70度以上，能恢复原工作；显效：症状、体征减轻，残留腰部不适或小腿、足部麻木，功能活动基本正常；好转：腰腿痛减轻，腰部活动功能改善；无效：症状体征元明显改善或自行终止治疗。治疗后患者痊愈，显效，好转表明治疗有效。
1.2.4统计学方法数据统计分析采用χ2检验，显著性检验水平α值=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
治疗组与对照组疗效比较：见表1，治疗组的疗效优于对照组。两组疗效比较差异有统计学意义（χ2=8.229，P＜0.05）。
表1两组疗效比较[例，（%）]
Table1Thetherapeuticeffectoftwogroups
3讨论
三维多功能牵引床是根据生物力学和中医正骨复位原理，采用微机控制，将牵引、屈伸、旋转等功能融为一体，实现了三维同步牵引，是平卧牵引和手法的发展与融合[5]。它通过松解神经根与周围软组织的紧张关系，纠正椎间三维方向变位，解除神经水肿，减少对神经根的刺激而达到的；传统牵引治疗腰突症属于一维牵引，无法根据患者的个体化状况来改变牵引的角度，在此状态下手法的运用相对单一，而且疗程相对时间长、收效慢。但本文对照组总有效率为80％，表明平面牵引与手法运用得当，仍不失为治疗腰突症的有效方法。治疗时腰椎的成角应依据患者的体型、腰椎曲度、后骨赘的大小等综合考虑。在发病的部位偏上(如L3-4)牵引力量、屈伸成角应小，但旋转角度要大反之，部位偏下(如L5-S1)旋转角度可稍小，但牵引力量、屈伸成角度要大。手法整复可以改变神经根与突出物之间的位置关系，可以纠正椎体位移，使相邻椎间盘局部应力发生变化，椎体后仰时下方椎间盘后外侧压力明显增大。屈伸成角牵引可对抗腰椎的生理前凸，牵引的力量更加集中，更有利于腰椎管容积的增大；使后纵韧带张力明显提高，对突出物特别是对中央型突出产生向腹侧的压应力，减轻腹肌抵抗力。旋转力量可以纠正患者常伴有的小关节功能紊乱，改变神经根与突出物的空间关系，松解突出物与神经根之间的粘连。屈伸成角下的旋转牵引是腰椎在牵引下反复的生理范围内的被动运动功能达到安全持久的减压，更有利于突出物的还纳和减少脊髓受压指数[6]。
4结论
治疗腰突症的非手术疗法中腰椎牵引和手法治疗处于重要地位，主要机制为减压、复位、相对位移及分解粘连；三维牵引较普通平面牵引与手法积极科学的运用，针对性更强、作用更深透，在相同的时间内疗效更显著。术前术后加强护理，加强腰背肌功能锻炼，对巩固疗效防止复发具有重要意义。
参考文献
[1]蒋位庄.脊源性腰腿痛[M].北京：人民卫生出版社，2002：38，231.
[2]国家中医药管理局．中医病证诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社，1994：201-203．
[3]胡有谷.腰椎间盘突出症[M].北京：人民卫生出版社，2004：302.
[4]徐俊冕.医学心理学[M].上海：上海医科大学出版社，2000：19.
[5]曹在杰，张官智，刘振华等．三维牵引综合治疗腰椎间盘突突出证1849例临床分析[J].中医正骨,1998,10(6):15.
[6]谢利.牵引推拿治疗腰椎间盘突出症的机理研究发展[J].中医正骨杂志，1994，6（2）：38.