杨超
（江苏省溧阳市中医院江苏溧阳213300）
【摘要】目的：探讨微创穿刺引流术治疗急性外伤性颅内血肿的疗效。方法：对58例经CT确诊的急性外伤性颅内血肿患者进行微创穿刺引流术，观察治疗效果。结果：24小时后行微创穿刺引流术相对比较安全，预后良好。结论：微创穿刺引流术简捷、方便、安全，能有效改善患者颅内状况，值得推广。
【关键词】急性；外伤性；颅内血肿；微创穿刺术
【中图分类号】R615【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）10-0214-02
外伤性颅内血肿的早期诊断和及时手术治疗是减少死亡和残疾的重要措施。我科自2002年6月—2O14年6月，采用YL-I型一次性使用颅内血肿穿刺针行微创穿刺引流术治疗急性外伤性颅内血肿58例，取得满意效果，现总结如下。
1.临床资料
本组共58例，其中男36例，女22例。年龄28～83岁，平均56.2岁。全部病例均有典型的头部外伤史。其中车祸伤46例，坠落伤12例。就诊时GCS评分13～15分13例，9～12分45例。入院后经密切观察24小时后复查CT，血肿在20～30ml者51例，血肿在30～40ml者7例，平均血肿量29.4ml（血肿量按多田式公式计算）。血肿位于额部者16例，颞部为主者42例。其中硬膜外血肿9例，双侧脑内血肿3例，余为单侧颅内血肿。凝血功能异常者1例，肾功能不全者2例。本组均于伤后24～72小时之间手术治疗。
我们选择适应证的标准是：(1)GCS评分8分以上；(2)颅内血肿20～40ml之间；(3)颅脑CT检查，中线结构移位在0.5cm以内；(4)以单纯血肿为主，无严重广泛脑挫裂伤、脑肿胀及脑疝；(5)穿刺点附近头皮无感染及伤口。对特殊病例也可适当放宽适应证标准，如高龄患者。
2.方法
2.1手术方法
本组全部病例根据头颅CT定位，选取颅内无重要血管及非功能区，近血肿处为穿刺点。在局麻下选用适当长度﹙即穿刺点处头皮至血肿中心的深度﹚的YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针（北京万特福公司生产)安装于枪式电钻，于穿刺点旁边约0.5cm处进针，穿透头皮至颅骨外时移回至穿刺点继续进针，注意如为脑内或硬膜下血肿应尽量一次性贯穿颅骨及硬脑膜，避免形成人为的硬膜外血肿，进入血肿中心后拔出钻芯，拧紧帽盖，连接侧管。先用5ml注射器轻缓抽吸血肿，切忌用力抽吸或试图一次抽尽所有血肿，防止引起再出血或继发出血，若血肿难以抽出，可抽吸3ml左右生理盐水，经侧管用适当力度快速来回抽吸、震荡，使血肿中央部分破碎形成一个空洞，提供工作的空间。退下盖帽插入针形血肿粉碎器，用冲洗液(生理盐水500ml+庆大霉素16万U+肾上腺素2mg)加压推注喷射到血肿中，冲刷破碎半固态血肿，经侧管引流管排出。冲洗时必须严格遵循“等量置换”或“出多于入”的原则[l]。术中视吸出血肿量及血肿新鲜程度在手术结束前或复查头颅CT后将含尿激酶2～4万U的生理盐水2ml注入血肿腔，夹闭4小时后开放引流。每日1～2次，连续3～5天。术后根据病情及时复查颅脑CT。当血肿绝大部分清除，占位效应改善好转后拔针。
2.2疗效评定标准
按格拉斯哥预后量表（GOS）评分标准评估疗效[2]。1分：死亡。2分：植物生存，长期昏迷，呈去皮质或去脑强直状态。3分：重残，需他人照顾。4分：中残，生活能自理。5分：良好，成人能工作、学习。
3.结果
本组患者58例，按照GOS标准评估，且术后随访半年，预后良好51例（87.94%），中度残疾6例（10.34%），重度残疾1例（1.72%），植物状态0例（0%），死亡0例（0%）。
4.讨论
外伤性颅内血肿在颅脑损伤中占8％～1O％，在重型颅脑损伤中占40％～5O％，传统的去骨瓣血肿清除术，副损伤大，费用高，术后后遗症大。自1978年Bacldund等首次报告采用立体定向技术清除颅内血肿之后，此项技术得到了改进和广泛应用，早期主要用于治疗高血压脑出血。近来运用于重型脑外伤者的开颅术前急救，因有效的急救体系可以降低病残率和病死率[3]，故在行开颅血肿清除术前先行微创穿刺术，使大多数患者在“黄金时间”及时有效的降低了颅内压，挽救了患者的生命[4]。现应用于治疗一般外伤性颅内血肿，同样取得了很好的疗效[5]。本组病例在选择时从血肿量、中线偏移等各方面大部份处在开颅手术指征的临界点，另有部分患者虽血肿量不大，但临床症状重，选择保守治疗给患者及医生带来很大风险，尤以额叶血肿，一旦出现中心性脑疝，再行开颅手术，效果往往极差。选择开颅手术治疗，尤以双侧血肿或多处血肿患者创伤大、副损伤重、费用高，同时一些神志清楚患者难以接受。故患者及家属为选择保守治疗或手术治疗模棱两可，顾虑重重，错失时机。若医患沟通不够，一旦出现意外，易发生医疗纠纷。我们选择微创穿刺术治疗能减轻患者副损伤，缩短住院时间，降低费用及手术风险，容易被患者接受。通过本组病例我们尤其体会到一些颅内血肿量不足3Oml，而脑组织有不同程度肿胀，有占位效应者；或年老体弱血肿量大而心肺功能差，不易接受全麻手术的患者；另有一些合并肝肾功能不全、凝血功能异常不具备手术条件者，行微创穿刺治疗可引流出血肿和部分脑脊液，明显缓解颅内压力，降低脑疝发生，缩短疗程，提高生存率。
总之，微创穿刺术治疗外伤性颅内血肿，其集穿刺、抽吸、冲洗、粉碎、液化、引流血肿、固定针牢靠等多种功能为一体，具有简单快捷、创伤轻、恢复快、费用低、疗程短等优点，尤其适合基层医院开展。
【参考文献】
[l]单宝昌，张先容，周林等．微创穿刺诊疗外伤性颅内血肿[J]．临床荟萃，2000，15（19）：901-902．
[2]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2005：381.
[3]王忠诚.神经外科学[M]．武汉：湖北科学技术出版社，2004：435-441.
[4]杨东辉，李武等.微创穿刺术在重症颅脑损伤抢救中的应用170例分析，中国误诊学杂志，2011,11（32）：7949-7950.
[5]贾宝祥，孔仁泉，关金树等．经针穿刺清除硬膜外血肿技术的初步研究和临床应用[J]．中国神经精神疾病杂志，1993，19（5）：338-340．