杨朝晖董耀荣薛经纬（上海市中医医院上海200237）
【中图分类号】R242【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）03-0322-02
陈某，女，55岁，黑龙江人。主诉：失眠2年，加重伴心悸心慌3月。2012年10月9日于我院门诊就诊。病史与现症：患者2年前因失去至亲后出现白天无精打采，郁郁寡欢，喜欢独自打发时间，夜间频频出现入睡困难，需服安眠药方能入睡，寐后易醒，并于静坐时出现双上肢震颤。至当地医院就诊，当地医院拟“焦虑抑郁状态”进行治疗，予斯瑞康联合安定改善症情。患者病情反复，见效甚微。后予美多芭诊断性用药对抗患者双上肢震颤，未见效机。患者四处求医问药，情绪时而激动亢奋，时而闷闷不乐，咽部时有不适感，如有物阻塞，咽之不下，吐之不出。并出现盗汗，心悸心慌等不适，睡眠质量每况愈下。3月前，患者随女迁移来沪。入沪后患者入夜难安，心悸心慌加重，自觉心前区有跳动感，并伴颜面潮红，心烦，头晕乏力，休息时症状不轻反重。患者形体瘦弱，表情淡漠，情绪紧张易怒，心悸心慌，头晕乏力，盗汗，颜面潮红，双上肢静止性震颤，胃纳较差，溲可便干，寐差。3年前已绝经。患者无相关精神类疾病家族史。舌红苔黄腻，中有裂痕，脉弦细数。心电图：窦性心律，正常心电图。24小时动态心电图：窦性心律，偶见房性早搏。临床诊断：西医：焦虑-抑郁状态；中医：郁证，肾阴不足兼肝郁气滞证。治则：养心安神，兼以疏肝理气，滋阴降火。方拟：养心方加减。养心方组成：酸枣仁10g，夜交藤10g，黄芩10g，黄连3g，肉桂3g，远志9g，木香9g，合欢皮15g，党参12g，白术12g，茯神12g，柴胡12g；上方加丹参60g，珍珠母60g，灵芝30g，百合30g，天冬、麦冬各20g，生地20g，枸杞20g，生山栀20g，柏子仁20g，火麻仁10g。每日2剂，水煎服，共14贴。二诊：患者药后精神状态较前好转，心慌心悸较前有所缓解，睡眠情况较前好转，入睡较之以往改善，夜梦繁多，晨起疲惫。大便干结较前好转，但仍排便不爽。胃纳可，小便可。上方去火麻仁，加灵磁石60g，生铁落60g，炙甘草6g，莲子心20g，大黄6g。每日1剂，水煎服，共14贴，饭后服用。月后，家属诉患者药后症情改善，心慌心悸较前好转，夜间睡眠质量改善，精神状态较前好转，双上肢震颤较之以往明显减轻，无头晕乏力，胃口、二便恢复病前状态。后于门诊配药，定期复诊。
按：焦虑-抑郁状态属于中医“郁证”范畴。中医认为其发病的原因大多由五志过极、七情所伤，思虑劳倦、而导致情志失调、肝失疏泄、气机不畅。《素问•六元正纪大论》提出了五运之气太过或不及导致的“五郁”，即木郁、火郁、土郁、金郁、水郁。在治疗上有提出了“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”。《金匮要略•妇人杂病脉证并治》对妇人脏躁、梅核气有专篇论述，并提出了“甘麦大枣汤”、“半夏厚朴汤”两方，沿用至今。明清医家开始认识到心理治疗对治疗郁证所起的作用。如清•叶天士《临证医案指南》有云：“郁病全在病者能移情易性。”清代吴尚先《理文》有云：“七情之病，看花解闷，听曲消愁，有胜于服药也。”本例患者，年老体虚，肝肾渐衰。肾阴不足，心神失养，故心慌心悸。肝肾阴虚，阴不制阳，阳偏亢则内扰心神，则见夜梦烦多。加之患者五旬之年失去亲人，老无所依，多思善虑，肝气郁滞，郁久则化火，故见便干，颜面潮红。董师在长期临床工作中体会到，在治疗焦虑-抑郁状态应该注重养心，“心主神明”，故治疗本例以养心安神为主，兼以疏肝理气、滋阴降火。方中酸枣仁养心益肝、安神敛汗；合欢皮、夜交藤、茯神养心安神；党参、白术益气健脾；柴胡、木香疏肝理气；黄连、肉桂交通心肾，引火归元；方中重用灵磁石、珍珠母、铁落、丹参、灵芝、百合重镇养心安神。现代中药药理学研究证实，安神药无论是养心安神，亦或是重镇安神药都具有镇静催眠的作用。天冬、麦冬、生地、枸杞、生山栀养心清热；柏子仁、火麻仁润肠通便；炙甘草调和诸药。最重要的一点是，焦虑-抑郁状态患者一定要注意心理治疗。药物治疗同心理治疗相结合，方能药到病除。