陈鸿慧
广西陆川县人民医院广西陆川537700
【摘要】目的探讨高血压脑出血微创手术治疗的护理方法及经验，以提高脑出血病人的护理质量。方法对我院神经内科2014～2015年46例高血压性脑出血患者行颅内血肿微创清除术。做好术前准备,术中配合,加强术后护理，严密观察神志、瞳孔病情变化，正确实施脑室引流管护理，饮食护理，预防并发症和早期康复。结果46例患者，生活自理35例，不能自理7例，因经济负担自动出院2例，死亡2例。结论通过对高血压脑出血患者实施微创手术治疗和精心护理，可降低死亡率，提高病人的生存质量，早日回归社会。
【关键词】高血压脑出血；微创手术；护理
【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-03-026-02
高血压脑出血是脑细、小动脉在长期高血压的基础上，发生玻璃样变及纤维素性坏死，管壁弹性减弱，当情绪激动、用力过度等使血压骤然升高，血管破裂出血。是病死率最高的脑卒中类型[1]。其特点是起病急、变化快、病情危重、病死率及致残率较高。近年来，脑出血微创术逐渐应用于临床，具有操作简单、创伤小的特点，不受患者的年龄与重要脏器功能限制[2]。我院于2014年11月～2015年12月应用颅内血肿微创清除术治疗高血压性脑出血，取得了良好的临床效果。现将护理体会总结如下：
1临床资料
1.1一般资料
46例病人，男28例，女18例，年龄42～75岁。均有高血压病史，血压为150～220/95～140mmHg，深昏迷6例，浅昏迷20例，神志清醒20例。CT检查示脑叶出血3例，丘脑出血18例，基底节出血25例。出血量(根据CT片按多田氏公式计算)30～100ml。临床表现：呕吐45例，失语11例，呼吸不规则13例，均有不同程度的偏瘫。46例病人均排除患血友病。
1.2治疗方法
备皮，头颅CT定位，选定脑室穿剌针型号，常规消毒铺巾，以2%利多卡因2～5ml局麻,将一次性YL－1型脑穿刺针尾端固定于手电钻，垂直矢状面，钻透颅骨及硬膜，取出钻芯，插入通条，把脑室穿刺针缓慢推进至血肿中心位置处，拔出通条，接引流管及20ml注射器,拧紧帽，缓慢回抽，有陈旧性血流出，接引流袋。如果引流不畅，每8小时一次向脑内血肿腔内注入尿激酶2万U(加2ml生理盐水稀释)，并关闭2小时后开放引流。每日重复1～2次，至血肿清除后拔除穿刺针，局部无菌包扎。
1.3疗效判断
术后2周采用格拉斯哥昏迷评分法（GlasgowComaScale，GCS）评价患者术后恢复情况，该评分最高15分，表示意识清醒；8分以下为昏迷。分数越低表明意识障碍越严重、脑死亡或预后极差。治愈：无明显后遗症，恢复日常工作生活；好转：伴轻～中等程度后遗症，生活可自理；未愈：有严重后遗症，生活不能自理；死亡：治疗及抢救无效死亡。
1.4治疗结果
本组46例患者，治愈26例，好转12例，未愈7例，2例因为经济负担自动出院，2例死亡。发生并发症9例，其中急性肾功能衰竭1例，窒息1例，再出血4例，脑疝1例，消化道出血1例，肺部感染1例，经血液透析、脱水、降压、止血、抗炎、护胃及手术等积极处理后，治愈5例，好转1例，未愈1例，死亡2例。
2护理
2.1术前护理
2.1.1一般护理
急性期绝对卧床，床头抬高15°～30°。保持病室安静，减少探视。各种治疗和护理集中进行，减少对病人的刺激。烦躁的病人加保护性床栏或约束，按医嘱适量应用镇静剂。及时清除口鼻分泌物，防止误吸和窒息。避免剧烈咳嗽、打喷嚏、屏气、用力排便等，以免引起颅内压增高。加强生活护理。
2.1.2心理护理
医护人员用通俗易懂的语言向患者或其家属解释锥颅引流术操作简单、损伤小、时间短、愈合快、安全性高、费用比较低等，缓解其焦虑、恐惧心理；然后介绍手术医师的技术水平，同类病人康复的病例，消除其疑虑悲观心理；再动员家属用良好的情绪，积极的态度鼓励患者，使之感受到家庭成员的支持和医护人员的关心，消除忧郁失望心理，树立战胜疾病的信心，安心积极地配合治疗
2.1.3术前准备
备好所需的药品及物品；协助患者完成各项术前检查；术前备皮；穿刺点CT定位；建立静脉通道；血压维持在120～170/80~100mmhg；保持呼吸道通畅；留置导尿管；适度约束和镇静。
2.2术中配合
患者安置合适的体位并约束带适当固定，连接监护仪、持续吸氧。术中密切观察生命体征、神志、瞳孔的变化；血肿清除不能过快，防止出现低颅压；开放引流管时，防止脑脊液在短时间内大量流失，造成颅压过低，血压过低；首次抽吸血肿不能过多过快，以免形成颅内负压，并注意排尽注射器及引流管的空气，操作间隙注意夹管，以防气颅；抽吸过程中不宜用力过猛，以免负压过大引起再出血。
2.3术后护理
2.3.1病情的观察与护理
2.3.1.1严密观察神志、瞳孔的变化、定时测量生命体征，观察体温的变化，保持血压平稳。
2.3.1.2按医嘱予低流量吸氧；正确使用降脑压药，注意滴速和防止药液外渗，使用甘露醇期间注意观察病人尿量、尿液的颜色，遵医嘱记录24小时出入量，观察用药效果。
2.3.2一般护理：给予高蛋白、高维生素、低钠、易消化饮食，清醒能进食者，注意进食速度不能过快，进食过程中如出现呛咳或呕吐，应暂停进食，以免发生窒息；意识障碍或吞咽障碍患者于发病后48～72小时留置胃管鼻饲饮食，每天鼻饲4～5次，每次200ml,保证足够的营养，利于旱日康复。做好生活护理及基础护理。
2.3.3专科护理
2.3.3.1脑室引流管的护理：术后注意观察穿刺部位有无渗液、渗血，每天更换敷料1次，保持敷料清洁干燥。引流袋低于头部15～20cm，妥善固定引流管，防止折叠、扭曲、脱落，躁动的病人予约束，并适当镇静。搬动病人时，先夹闭引流管，防止引流液返流。保持引流管通畅，脑脊液的分泌量是0.3ml/min，24h分泌量为400～500ml[3]，密切观察引流量、颜色,并做好记录。每日更换引流袋，严格无菌操作，避免逆行感染。
2.3.3.2卧位护理：给予抬高床头15°～30°，平卧时头偏向一侧，保持呼吸道通畅，呕吐时及时清理呼吸道分泌物及呕吐物。
2.3.4预防并发症的护理
2.3.4.1脑疝：密切观察病人神志瞳孔的变化，如病人出现剧烈头痛、喷射性呕吐、烦躁不安、血压升高、脉搏减慢、意识障碍进行性加重、双侧瞳孔不等大、呼吸不规则，提示为脑疝，应马上报告医生处理。
2.3.4.2再出血：术后尽量避免一切可能引起再出血的危险因素，保持患者安静，绝对卧床，控制血压，癫痫发作时及时予以抗癫痫及镇静等处理；保持大便通畅，禁止用力排便。如果引流液由暗红色转为鲜红色，量较前增多，患者出现头痛、躁动、意识障碍加重、瞳孔不等大、对光反应消失、血压持续增高等现象，提示有继续出血的可能，应立刻告知医生紧急处理。
2.3.4.3颅内感染：定期换药，保持伤口清洁、敷料干燥，更换敷料及引流袋时严格执行无菌操作，防止逆行感染。
2.3.4.4上消化道出血：术后常规预防性应用护胃药，防止消化道出血。注意观察病人有无恶心、上腹部疼痛、饱胀、呕血、黑便等症状和体征。留置胃管的病人，每次鼻饲前先抽吸胃液，观察有无咖啡色或血色。观察病人大便的颜色和性状，作大便潜血试验，以及时发现小量出血。
2.3.4.5肺部感染：病室定时开窗通风和空气消毒，减少探视。加强翻身、拍背，吸痰，痰多粘稠者，予雾化吸入每天2次。必要时行气管切开，防止肺部感染的发生。患者康复出院。
2.3.4.6尿路感染：留置尿管期间，保持会阴部干燥清洁，会阴护理每日2次，消毒尿道口2次，每周更换尿袋2次，尿袋应低于膀胱，定时放尿避免尿液返流，观察记录尿液的量、颜色、性质，嘱病人多饮水，按医嘱作尿常规检查或尿细菌培养。每日定时夹尿管训练膀胱收缩功能。可自行排尿者，及时拔除尿管。
2.2.4.7压疮：昏迷或长期卧床病人，给气垫床、翻身枕，病情允许下每2小时翻身一次，避免局部皮肤长期受压；大小便失禁的病人，保持皮肤清洁，每天温水擦浴一次，保持床单平整、干燥、无渣屑，按摩受压部位。做好床边交接班，注意检查皮肤情况，防止压疮的发生。2.4康复护理
保持瘫痪肢体于功能位置，指导和协助病人进行肢体的被动运动，防止关节僵硬和肢体挛缩畸形。对语言障碍的患者，医护人员通过书写、手势等形式实现与患者的有效沟通，帮助患者逐渐恢复语言功能。
2.5出院指导
嘱患者按时服药,定期复查。戒烟酒，多食新鲜蔬菜水果,植物蛋白、鱼肉、少食肥肉、动物内脏,保持大便通畅。按时作息,保证良好的睡眠。适当锻炼,劳逸结合。保持良好的心情,避免情绪波动过大。
3体会
脑出血微创术由于操作简单、手术时间短、创伤小、安全有效、费用相对低等特点，已广泛应用于临床。术前落实各项基础护理，做好心理护理，完善术前检查；术中密切配合及观察；术后加强病情观察，落实生活护理，饮食护理、引流管护理，体位护理，预防并发症、早期开展康复训练等护理措施，有效地控制并发症的发生，提高脑出血患者的存活率，减轻致残程度，进而提高了患者的生存质量。
参考文献
[1]尤黎明，吴瑛，内科护理学[M],北京：人民卫生出版社，2012，7，872.
[2]张淑英，微创治疗脑出血术后病人的康复护理[J].河南外科学杂志，2009，15（2）：108-109.
[3]谭爱娇，陈小梅，郑海宁等．脑室外引流管及其装置在脑室引流术中的临床应用级护理研究［J］．当代护士(学术版)，2011，11:17～18．