（1贵州省人民医院儿科贵州贵阳550002)
(2贵州省人民医院超声科贵州贵阳550002）
【摘要】目的：分析儿童肾脏疾病合并胡桃夹现象及其诊治要点。方法：回顾性研究我院2016年8月—2018年8月我院收治的肾脏疾病伴胡桃夹现象儿童20例，对所有患儿的诊治要点进行分析。结果：所有纳入研究的肾脏疾病合并胡桃夹现象患儿中，1例为肾小球基底膜病变、1例为IgM肾病、3例为肾病终合征、7例为紫癜性肾炎、8例为感染后继发肾炎。有5例患儿因胡桃夹现象对肾脏疾病的诊断造成了干扰，可对临床诊治形成一定影响。结论：肾小球基底膜病变和IgM肾病合并胡桃夹现象若对诊治造成干扰，应及早对患儿行肾穿刺活检辅助检查，对患儿在检查时镜下可见红细胞散布平均时应判断是否合并胡桃夹现象，肾病综合征、紫癜性肾炎和感染后继发肾炎合并胡桃夹现象患儿需实施对多次的尿检确诊。
【关键词】诊治要点；胡桃夹现象；儿童肾脏疾病
【中图分类号】R692【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2018）35-0010-02
肠系膜上动脉汇入腹主动脉所形成夹角较小时可导致胡桃夹现象出现，可干扰左肾静脉回流导致肾脏淤血，可引起部分患者出现体位性蛋白尿和（或）血尿、腹痛等临床症状出现，其血尿为非肾小球性。由于B超技术的快速发展，临床上对于胡桃夹现象的检出率越来越高，儿童肾病患者B超检查偶可见合并胡桃夹现象，则此时判断是肾脏疾病或胡桃夹现象导致尿常规异常对患儿的治疗尤为重要。
1.资料与方法
1.1研究对象
回顾性分析我院2016年8月—2018年8月我院收治的肾脏疾病伴胡桃夹现象患儿20例，所有纳入研究患儿均行彩色超声确诊并进行每星期尿常规及尿蛋白检查2次确诊；其中男性患儿15例，女性患儿5例，年龄2～13岁，均值为（9.4±2.8）岁。
1.2检查方法
彩色超声检查：患儿晨起排空膀胱尿液，取仰卧位，行B超显示左肾静脉长轴，计算患儿肠系膜上动脉与腹主动脉夹角、左肾静脉压迫处内径（N）及扩张的静脉远端内径（D）[1]。尿常规检查：新鲜尿液离心后取尿沉渣进行显微镜检查；尿蛋白检查：多次对患者进行尿蛋白检查。
1.3评价指标
（1）D/N≥3.0时即可确诊为胡桃夹现象。（2）血尿：显微镜镜下检查红细胞不低于3个/HP（平均每高倍视野），相差显微镜镜检严重变形红细胞＞30%，为肾小球性血尿。（3）蛋白尿：24h尿蛋白定量＞150mg或尿蛋白/肌酐＞0.2（mg/mg）。
2.结果
2.1肾小球基底膜病变合并胡桃夹现象
在本研究中1例患儿为肾小球基底膜病变。该病例以“左下腹疼痛1月余且尿检阳性”收治入院，行彩超检查确诊合并胡桃夹现象，镜检提示红细胞14～24个/HP，行彩超检查后初诊为胡桃夹现象导致的血尿，患儿休息及变化体位后腹痛减轻，行尿检红细胞计数仍异常；因此完善肾活检，肾脏组织活检光镜和免疫荧光无异常，电镜检查提示肾小球基底膜厚度降低。此病例首要临床表现为血尿持续镜检阳性，进行常规治疗干预，无不良预后。此病例初期胡桃夹现象对肾脏疾病的诊断造成了干扰。
2.2IgM肾病合并胡桃夹现象
在本研究中1例患儿为IgM肾病。此病例以“反复肉眼血尿5月余”收治治疗，行彩超检查确诊合并胡桃夹现象，行尿检提示为肾小球源性血尿；进行肾脏穿刺活检，免疫荧光见肾小球系膜区IgM颗粒沉积为主；光镜下可见系膜基质增生变厚；确诊为IgM肾病，给予糖皮质激素口服治疗，预后较好无复发。此病例初期胡桃夹现象对肾脏疾病的诊断造成了干扰。
2.3肾病综合征合并胡桃夹现象
在本研究中3例患儿为肾病综合征。3例患儿蛋白尿均不受体位影响，其中1例活动后镜检血尿但休息后镜检无血尿，初诊为胡桃夹现象所致血尿。因合并血尿，易诊断为肾炎型肾病综合征，初期胡桃夹现象对肾脏疾病的诊断造成了干扰。3例患儿实施口服糖皮质激素干预，取得较好治疗效果。
2.4紫癜性肾炎合并胡桃夹现象
在本研究中7例患儿为紫癜性肾炎，其中3例患儿初期存在持续肾小球源性血尿，4例患儿尿检存在红细胞及尿蛋白异常。给予患儿治疗干预后，患儿病情恢复，但多次行尿常规复查提示存在体位性镜下血尿、蛋白尿，完善彩超后初诊为胡桃夹现象。
2.5感染后肾炎合并胡桃夹现象
在本研究中8例患儿为感染后肾炎合并胡桃夹现象，尿检结果显示均存在红细胞计数及尿蛋白异常。尿检显示都是肾小球性红细胞，且血尿、尿蛋白不受体位干扰。所有患儿中链球菌感染导致的肾小球肾炎3例，肺炎支原体感染导致的肾小球肾炎3例，2例病原体类型不明；对所有患儿行抗生素及临床常规治疗后，病情得到控制，预后较好。
3.讨论
常规生理结构中肠系膜上动脉与腹主动脉所形成的角度为45～60°，左肾静脉通过此位置汇入下腔静脉。若此夹角较小时，可压迫肾静脉引起血液回流异常，而导致一系列表现出现，如体位性血尿、蛋白尿等[1]。有研究表明胡桃夹现象所导致的尿检结果阳性可影响临床对IgA肾病[1-2]、紫癜性肾炎[3]及感染后肾炎[4]等疾病的诊治。但现阶段还未证实胡桃夹现象可促进原发性疾病进展。本研究中肾脏疾病合并胡桃夹现象的病例，1例为肾小球基底膜病变，1例为IgM肾病、3例为肾病终合征、7例为紫癜性肾炎、8例为感染后继发肾炎。通过本研究发现，肾脏疾病合并胡桃夹现象为常见儿童泌尿系统疾病之一，主要症状为原发肾脏疾病的相关临床表现和体位性血尿及蛋白尿。本研究的20例患儿，胡桃夹现象对研究中5例病例诊治具有干扰，但一旦确诊后，经合理治疗可显著改善患儿的预后。对于合并胡桃夹现象的患儿治疗仍以原发性肾脏疾病的治疗方式为主，与未合并胡桃夹现象的患儿临床结局相比并无差异。
综上所述，原发性肾脏疾病合并胡桃夹现象并不少见，但对于彩超确诊为胡桃夹现象的病例表现肾小球性血尿或蛋白尿不受体位干扰时，则应对患儿及时进行检查确诊有无并发肾脏疾病，以避免耽误最佳的治疗时机，造成患儿预后不良。相反，若原发性肾脏疾病尿检红细胞非肾小球来源或蛋白尿受体位干扰时，应及时行彩超检查是否合并有胡桃夹现象，以避免过度用药，对患儿造成不良结局。
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