杨秀梅樊文妤杨洁
（昆明医学院第三附属医院肿瘤研究所肺癌研究中心云南昆明650118）
【中图分类号】R472【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2011)04-0284-02
【摘要】目的通过观察经皮穿刺置入中心静脉导管感染发生率及病原学，寻找引起中心静脉导管感染的原因及预防方法。方法对960例肺癌病人按导管留置时间分为A、B、C3组,对疑为中心静脉相关感染的患者进行血液培养,同时进行病原学检查。结果A组感染率0.5%,B组感染率2.9%,C组感染率17%。各组之间比较,P<0.01,有显著性差异。感染细菌主要是表皮葡萄球菌,金黄色葡萄球菌,阴沟杆菌及不动杆菌。结论中心静脉导管的感染与导管留置时间，置管技术和导管维护技术密切相关。
【关键词】中心静脉导管感染护理
中心静脉导管(centralvenouscatheters,CVCs)越来越广泛地用于经由静脉治疗、尤其肿瘤化疗通过CVCs给药，有效的保护外周血管免受化疗药物损伤，但随之而来的相关并发症—中心静脉导管相关性感染(centralvenouscathetersrelatedinfections,CVC-RI)也逐年增加。有报道显示，中心静脉导管相关的医源性感染率为0.21%-3.02%[1]。明显增加了医疗费用,延长了住院天数[2]。在美国等发达国家CVC-RI也是医院病死率增加的主要原因之一[3]。因此，CVC-RI日益引起国内外护理同行的重视，对其发生的原因进行了大量的研究，并提出了一些相应的对策，现报告如下：
1临床资料
1.1一般资料:观察了960例中心静脉置管患者，其中18例怀疑发生中心静脉导管相关感染，960例患者年龄42-76岁，平均年龄53岁，男740例，女220例。主要病种为非小细胞肺癌行NP，GP方案化疗的患者。
1.2置管时间与方法:
960例患者中，均采用颈内静脉置管，导管留置时间7-36天平均19.5天，全部采用国产“艾贝尔”单腔16G中心静脉导管，患者取平卧位，肩下垫一10厘米厚薄枕，头偏向穿刺对侧，2%碘伏消毒皮肤，戴手套，铺洞巾，1%利多卡因2毫升穿刺点局部麻醉，边进针推麻药边抽回血，抽到暗红色的静脉血即拔出针头，记住穿刺的角度与深度，换带穿刺针头内有2毫升肝素盐水注射器从穿刺点15-45度角带负压进针当抽到暗红色静脉血时停止进针，左手固定注射器，右手执导丝推进器置入导丝12厘米，左手按压穿刺点固定导丝，右手拔除穿刺针及导丝推进器，将中心静脉导管送入12-14厘米，拔出导丝，用带有2毫升肝素盐水注射器回抽到静脉血后推注肝素盐水，接肝素帽，碘伏棉球擦尽穿刺点周围皮肤血迹，用穿刺包内配有的敷贴固定导管。
1.3导管感染的判断标准:
根据卫生部2000年下发的《医院感染诊断标准》进行评定。置管期间如果穿刺部位有红肿、压痛、脓液排出者判断为局部感染，出现高热、寒颤等征象而无其他明显感染灶时，高度怀疑为导管相关性败血症，予以拔管并作导管尖端细菌培养和血液培养。
1.4统计学处理:采用U检验。
1.5结果:
病原学检查:表皮葡萄球菌13株，金黄色葡萄球菌5株，阴沟杆菌3株，不动杆菌2株，弗地劳枸橼酸菌2株，真菌1株;中心静脉导管留置时间与感染率:见表1。各组之间感染率比较有显著性差异(P<0.01)。
表1导管留置时间与感染率比较
2讨论
本研究发现960例患者的感染率为1.8%，感染率随置留时间延长而增多，在手术室无菌操作的条件下发生感染的概率和危重病房相比明显较低[4]感染的细菌主要是表皮葡萄球菌，这是一种条件致病菌，在正常情况下表皮葡萄球菌存在于皮肤表面，并不致病，但隐藏在穿刺部位皮脂腺、汗腺和皮肤皱褶处的细菌随穿刺进入血液，从而导致中心静脉导管相关感染。
2.1危险因素:
2.1.1操作因素，穿刺部位皮肤的感染是导致导管相关感染的主要原因，穿刺部位皮肤寄生菌在穿刺时或穿刺后沿导管表面侵袭入血，是短期置管感染最流行的学说;导管轴的污染，由宿主因素、导管位置及微生物与导管相互作用引起，在中心静脉导管感染中起重要作用;远处污染的细菌可从皮肤沿导管前移而进入血液造成菌血症或脓毒血症，因此穿刺完毕一定要擦尽血迹，不用皮肤扩张器，送导管时左手绷紧皮肤，右手边旋转边送导管，不用缝线固定，减少穿刺点创口，有效避免细菌从皮肤沿导管前移而进入血液造成菌血症或脓毒血症。
2.1.2留置时间，留置时间越长感染率就越高，皮肤表面的细菌在导管表面附着定植，导管植入24-48h后，腔内可出现纤维蛋白沉积，环导管内膜形成一层疏松的纤维蛋白鞘，保护病原微生物免受宿主吞噬细胞及抗生素破坏，并从插管部位沿导管与皮下隧道间隙进入血管内引起感染[5]穿刺及治疗操作中受污染导管接头处的病原微生物完全生长一般需7d时间，7d后大量细菌释放入血引起菌血症及临床症状。本组标本培养阳性率高而导管感染并发症发生率较低，除假阳性结果外，置管时间短是主要原因。
2.1.3置管技术与患者体质：
960例颈内静脉穿刺置管患者均由本文作者亲自完成，一次穿刺成功者无感染发生，18例感染者都是因为患者颈部淋巴结转移肿大压迫血管反复穿刺2-3次才找到血管置入导管。有人提出，穿刺3次失败后不宜再行穿刺，否则并发症将会随之成倍[6]。这就要求操作者不断提高操作技能，操作前评诂好患者，选择合适的穿刺部位，提高穿刺成功率，减低并发症的发生率。
3预防和护理
严格执行无菌原则，中心静脉穿刺置管术是一项有创无菌操作技术，应避免在病房内穿刺置管，需在手术室里进行。注意观察穿刺点，如有渗血，敷贴潮湿，松脱立即更换。一般情况每周更换一次敷贴和肝素帽，皮肤如有红肿痛痒等症状，应查明原因及时处理，尽量缩短导管留置时间等。当高度怀疑感染是导管所致，应立即拔出导管，并作培养和药敏试验，选用合理的抗生素治疗。输注化疗药，血浆，蛋白，氨基酸，脂肪乳等药液后用10毫升生理盐水冲管后再用每毫升含100单位肝素的肝素液封管。肝素液现配现用，不超过24小时。
参考文献
[1]JarrisW,EdwardsJ,CulverD,etal.NosocomialinfectionRatesinadultandpediatricintensivecareunitsintheunite[J].AmJMed,1991,9(1):185.
[2]RossVM,OrrPA.PreventionofinfectionsrelatedtoCVCs[J].Criti-CareNursing,1997,20(3):cal79-88.
[3]MermelLA,FarrBM.Guidelinesforthemanagementofintravascularcatheterrelatedinfections[J].JournalofIntravenousNursing,2001,24(3):180-205.
[4]于向英,贾荣娟,孙晓省.浅谈中心静脉导管感染的预防[J].中医院感染杂志,1998,3(8):175.
[5].ZUDAIREE,MARTINEA,CUTTITTAF.Adrenomedull-inandcancer[J].RegulPept,2003,112:175-183.
[6]宋平,李祖栋.中心静脉导管并发症的启示[J].实用护理杂志,1999,15(8):7-8.