潘银珍梁智强曾伟红林慕贞刘焕兴（广东佛山市顺德第一人民医院普通外科528300）
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2011）25-0303-03
【摘要】目的评价应用超声刀经胸骨切迹下方低位切口行甲状腺手术护理效果。方法设用经胸骨切迹下方低位切口应用超声刀行甲状腺切除术20例为治疗组，传统经颈部切口甲状腺手术20例为对照组，均由同一手术组医生手术，同一组护理组进行护理。分别比较两组的切口长度、总手术时间、切除甲状腺时间、术中出血量、术后引流量及手术并发症。结果在相同术式中，治疗组的切口长度、总手术时间、切除甲状腺时间、术中出血量和术后引流量均少于对照组（P<0.01）；两组手术并发症差异无统计学意义（P>0.05）；研究组所有患者术后均恢复良好，未发现声音嘶哑、饮水呛咳和术后低血钙性抽搐或胸骨前瘢痕组织增生和肿瘤复发，无明显皮瓣粘连、水肿及颈部紧缩感。结论应用超声刀经胸骨切迹下方低位切口安全可行，可以满足甲状腺手术所需要的切口暴露，不影响手术的效果，手术并发症少，同时更能满足患者美容的要求，正确的护理是该手术顺利开展的必要支持和重要保证。
【关键词】甲状腺切除术甲状腺肿瘤经胸骨切迹下方低位切口超声刀护理
甲状腺手术是治疗甲状腺疾病的主要方法，接受手术中女性占绝大多数。严格来讲，甲状腺手术是一种美容手术，因此如何减少甲状腺手术术后的颈部瘢痕是甲状腺手术必须考虑的问题，追求甲状腺手术的颈部美容效果及微创化是当今的趋势，腔镜下甲状腺手术的开展为此提供了良好的前景，但是腔镜手术需要一定的特殊设备，手术费用较高，难以在基层医院推广，且腔镜手术的应用存在争议。传统的甲状腺切除术的切口为胸骨上2～3cm，暴露在颈部，不易遮挡。本课题组在腔镜下甲状腺切除术的启示下，设计了经胸骨切迹下方低位切口甲状腺切除术，围手术期加强护理，经过20例病人的临床实践，效果满意。
1资料与方法
1.1一般资料2010年1月至2011年1月，选取术前诊断双侧结节性甲状腺肿病例，随机分为两组，传统甲状腺手术20例，男4例，女16例，平均年龄（41.2±3.2）岁；应用超声刀经胸骨切迹下方低位切口行甲状腺手术20例，男3例，女17例，平均年龄（39.3±3.5）岁。两组病人均进行相同的术前心理护理和一般护理，包括：①配合术前的各项准备；②手术体位锻炼。
1.2手术方法研究组20例患者均选择静脉神经安定，手术切口加用1%利多卡因局部浸润麻醉及术野表面麻醉。超声刀选用强生公司生产超声切割止血系统，刀头型号：HarmonicACE。选择胸骨切迹下方2cm处横切口，长约3～5cm，逐层切开皮肤及皮下组织，沿浅筋膜向上分离皮瓣至甲状软骨平面，使用甲状腺拉钩，一头将皮瓣牵起，另外一头钩在头架托盆边上，通过调整头架托盆高低，使皮瓣和颈前肌群间形成持续视野开阔的手术空间，超声刀切开颈白线和甲状腺包膜，显露甲状腺峡部及双侧腺叶，超声刀凝闭切除病变甲状腺组织。对照组20例病人应用常规的颈部切口，胸骨切迹上2～3cm，长约3～5cm弧形切口，电刀游离皮瓣，甲状腺切除过程，无血管区使用电刀分离切断，含血管部分使用超声刀凝闭，切除步骤基本操作方法与上述基本相同。
1.3观测指标分别对两组患者手术的以下数据进行记录：①总手术时间，从切开皮肤到缝（粘）合切口结束的时间，单位为min；②切除甲状腺的时间，从暴露甲状腺到切除腺体的时间，单位为min；③术中出血量，为吸引瓶中及使用纱布前、后重量之差值的总和，单位为g；④肿瘤直径，以肿瘤的最大径计算，单位为cm；⑤术后引流量，从放置到拔除引流管之间的引流量，单位为ml；⑥手术并发症，包括术后出血、声嘶、低钙抽搐；⑦切口长度，单位为cm。
1.4统计学处理采用SPSS13.0软件对所得数据进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验。检验水准α=0.05。
2结果
2.1两组患者手术方式及疾病构成比较治疗组20例中行双侧甲状腺次全切除术16例，甲状腺全切除2例，一侧甲状腺全切除+对侧甲状腺次全切除术2例。对照组20例中行双侧甲状腺次全切除术15例，甲状腺全切除3例，一侧甲状腺全切除+对侧甲状腺次全切除术1例。术后病理诊断：治疗组结节性甲状腺肿20例。对照组结节性甲状腺肿20例。两组患者的性别构成比、平均年龄、疾病构成比相近，具有可比性。
2.2两组组患者手术时间、术中出血量及术后引流量的比较见表1，在相同术式中，其手术时间、术中出血量及术后引流量研究组均小于对照组（P<0.05）。
表1两组手术时间、术中出血量及术后引流量的比较（X±S）
2.3两组患者术后并发症的比较治疗组和对照组所有患者术后均恢复良好，未发现声音嘶哑、饮水呛咳和术后低血钙性抽搐或胸骨前瘢痕组织增生和肿瘤复发，无明显皮瓣粘连、水肿及颈部紧缩感。术后两组均无出血。
2.4两组切口长度的比较研究组20例平均切口长度为（4.2±0.8）cm，对照组20例平均切口长度为（9.8±0.9）cm，前组明显短于后组（P<0.05）。
2.5随访所有患者均得到护理回访，时间为1～12个月，研究组未发现胸骨前瘢痕组织增生和肿瘤复发的证据，颈部皮肤无僵硬感、紧缩感及皮肤连动，满意者20例（100%）；对照组患者颈部伤口愈合良好，但患者自觉伤口在显露部位，心理有一定的阴影，满意度仅5例（25％）；研究组较同期传统切口的满意率明显提高。
3护理
3.1术前的护理
3.1.1围手术期心理护理：应用超声刀经胸骨切迹下方低位切口甲状腺切除术在国内开展不久，病人对手术了解甚少，担心手术安全性、有效性，护士与病人及家属交谈时，全部使用手术图谱或以往病例手术图片或录像，耐心讲述手术的创新点，手术的可行性及安全性，讲解手术方法、过程以及术后康复情况、美容特点和效果，对手术的优缺点进行详细介绍，可以使病人对手术充分了解，并介绍其与同类病人互相交流，消除紧张、恐惧心理，以良好的心态配合手术，保证手术顺利进行。
3.1.2围手术期一般护理：①配合做好术前各项常规检查。②颈部体位锻炼：患者人院后即介绍术前体位锻炼的重要性并指导颈部体位锻炼的方法：颈项后垫一个软枕使头向后仰，练习颈过伸体位。每天1次，持续60分钟以上，以配合手术体位。③术前常规准备，手术部位皮肤准备，药物过敏试验等。
3.2术后的护理
3.2.1体位和饮食：患者术后去枕平卧位，术后6小时改为半卧位后无恶心、呕吐可进普食。
3.2.2生命体征的监测：术后监测生命体征6小时（包括心率、血压、呼吸），以便早期发现切口出血、呼吸困难，及时处理。
3.2.3术后呕吐护理：术后呕吐多与麻醉药有关，多发生于术后24小时内。主管护士详细向病人解释原因，消除患者紧张情绪，并嘱病人头偏向一侧，防止呕吐引起窒息。
3.2.4引流管的护理：术后常规伤口放置引流管，返回病房后引流管接一次性引流袋，妥善固定，保持引流管通畅。观察记录引流液的量、色及性状，观察有无活动性出血，正常的引流量为<10～15ml/h，24h<100ml，速度初时稍快，逐渐减慢，颜色由深变浅。引流液过多、过快，24h内引流量超过150ml，并有持续不断的鲜血流出应考虑出血及时通知医生处理。术后36～48h引流量<20ml/d时可拔除引流管，并同时密切观察病人拔管后有无不适。
3.2.5并发症的护理甲状腺手术的术后护理主要是并发症的护理。常见并发症如：①术后出血：术后出血是本术式术后最严重的并发症之一，由于术中上极血管止血不彻底引起，多发生于术后24h内，表现为颈部肿大，压迫气管引起呼吸困难，甚至窒息。由于应用超声刀经胸骨切迹下方低位切口甲状腺切除术，上极甲状腺血管使用超声刀凝闭，没有常规丝线结扎，术后出血通常比较危急，术后常规留置引流管和预防性应用止血药，如有上述情况出现，应立即报告医生，剪开皮肤缝线，清除积血，解除压迫，并送手术室进一步止血。本组病人无出现术后明显出血，但护理必须高度重视观察。②呼吸困难和窒息是术后最危急的并发症，多发生在术后24h内，一旦发生需紧急处理。常见原因及处理措施：出血血肿压迫气管，护理时需要严密观察有无颈部肿胀、引流量增多，患者主诉颈部压迫感，呼吸困难、烦躁不安，甚至窒息的症状，一旦发生上述症状，应立即报告医生，紧急处理；气管软化塌陷者应立即气管切开，保持呼吸道通畅。本组病人无出现该并发症，但术后患者床边必须常规备气管切开包，以备紧急处理。③神经损伤：手术创伤喉返或喉上神经，一般术中可以明确。喉返神经损伤，引起声音嘶哑、低沉，术后嘱病人少说话让声带和喉部处于休息状态，做好病人的心理护理，消除紧张情绪，告之通过侧支代偿，一般可逐渐恢复；喉上神经损伤，表现为进食时特别进水或进流质时容易发生呛咳、误咽，一般经营养神经治疗后可逐渐恢复。对病人进行饮食指导，协助病人坐起进食，宜进半流质、半固体食物，避免呛咳。④甲状旁腺损伤：术中损伤甲状旁腺，术后多因甲状旁腺功能低下，出现低血钙，使神经肌肉应激性增高，出现手足抽搐。多发生于术后1～3d。在护理的过程中，特别注意观察患者头面部和手足有无针刺感和麻木感。指导病人禁食含磷较高的食物，如动物内脏，蛋黄、瘦肉等，轻症口服钙剂，抽搐发作时，使用静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml，监测血钙浓度。
3.3健康教育
所有病人出院后进行随访，时间为1～12个月，术后2～3个月避免颈部剧烈活动，但同时要进行简单的锻炼；如有声音嘶哑，音调变低者出院后应继续行神经营养治疗，以促进恢复；定期复查甲状腺功能；遵医嘱指导病人正确服药，并告知药物相关不良反应，及时随诊。
4讨论
甲状腺肿块是颈部外科常见疾病，以往甲状腺手术的入路以颈前进路为主，临床研究发现，80%以上手术治疗的甲状腺肿瘤都是良性肿瘤[1]。对于甲状腺疾病手术，除了保证治疗效果外，如何减少和隐藏手术创伤所造成的瘢痕是每个甲状腺外科医师所必须面对的新问题。1997年Huscher等[2]首次报道电视内镜下甲状腺叶切除术，近年来多位学者先后报道腔镜下辅助及完全甲状腺手术。腔镜技术的改进和临床工作的积累，使腔镜甲状腺外科得到了飞速的发展。但目前对腔镜甲状腺手术的应用尚存在一些争议，一些学者认为，腔镜甲状腺手术用增大创伤来提高美容效果，手术技巧要求相对较高，对于恶性肿瘤，违反无瘤原则，加之于手术指征、术式选择、麻醉方法及手术价格昂贵等因素限制了腔镜甲状腺手术在医疗欠发达地区的应用。近年国内许多学者对开放甲状腺手术进行改良，经胸骨切迹下方低位切口甲状腺切除术，该手术经胸骨切迹下方低位切口入路行手术，它可以满足甲状腺手术所需要的切口暴露，手术创伤与传统的颈部切口入路一样，不影响手术的效果，同时能满足患者颈部看不到手术疤痕的美容的要求。本课题组医生在腔镜下甲状腺切除术的启示下，设计了经胸骨切迹下方低位切口甲状腺切除术。该方法手术操作存在一定的难度：①处理甲状腺上极血管，要进行深部的血管结扎，本课题通过使用超声刀，解决低位切口甲状腺上极血管处理的难题。②低位切口手术操作空间受限，本课题使用加长甲状腺拉勾对术区的悬吊，甲状腺拉钩一头将皮瓣牵起，另外一头钩在头架托盆边上，通过调整头架托盆高低，使皮瓣和颈前肌群间形成持续视野开阔的手术空间，手术区域充分显露，使低位切口手术顺利进行。围手术期的护理为本研究奠定各项安全的基础。
综上所述，应用超声刀经胸骨切迹下方低位切口安全可行，它可以满足甲状腺手术所需要的切口暴露，不影响手术的效果，手术并发症少，同时更能满足患者美容的要求，正确的护理是该手术顺利开展的必要支持和重要保证。经胸骨切迹下方低位切口甲状腺切除术后，颈部无外露疤痕，胸骨前的疤痕组织易被衣服遮挡，其技术可为一般普外科医生所掌握，避免了腔镜手术可能发生的并发症，且不增加住院费用，易为广大患者尤其是女性患者所接受，值得进一步临床研究和推广。针对本手术方式须对患者做好心理护理，手术后病情的观察要做到仔细、认真，准确及时地向患者解释分析，并认真地观察做好各种预防性护理工作，及时处理并发症。注意按时、按量服药是降低术中、术后出血机率的关键。护理工作者须掌握超声刀经胸骨切迹下低位切口行甲状腺手术的原理，实施有效的观察、护理提高护理质量，从而提高患者对用超声刀经胸骨切迹下低位切口行甲状腺手术的满意率。
参考文献
[1]BrunaudL,ZarneqarR,WadaN,etal.Incisionlengthforstandardthyroidectomyandparathyroidectomy:whenisitminimallyinvasive[J].ArchSurg,2003,138(10):1140-1143.
[2]孙春雷,陈平庚,史俊峰.颈腔镜双极电凝法甲状腺切除术[J].中国微创外科杂志,2005,5(6):40-41.