唐艳秋(内蒙古呼伦贝尔市海拉尔区人民医院妇产科021000)
【摘要】目的观察高危型人乳头瘤病毒（HR-HPV）在预测CIN锥切术后复发的临床价值。方法对诊断为宫颈上皮内瘤变2-3级（CIN2+）已行宫颈锥切术且切缘阴性的215例患者分别于6、12、24个月进行高危型HPVDNA检测和液基细胞学检查（LCT）及阴道镜，病理证实存在CIN视为复发。结果术后6、12、24个月内复查，CIN2+复发11例，复发率为5.1%。HR-HPVDNA持续阳性42例，其中复发10例，HR-HPVDNA阴性173例，其中复发1例；HR-HPVDNA持续阳性组复发率为31.25%，明显高于HR-HPVDNA阴性组的0.5%，差异有统计学意义（p<0.05）。随访LCT异常23例，其中复发7例；LCT未见异常192例，其中复发4例；术后LCT异常组复发率为30.4%，明显高于正常组2%,差异有统计学意义（p<0.05）。HR-HPV预测术后复发的敏感性为90.9%（10/11），特异性为84.8%(173/204)；LCT的敏感性为63.6%(7/11)，特异性为94.1%(192/204)。HR-HPVDNA的Youden指数为0.757，LCT的Youden指数为0.577。结论宫颈高度病变行锥切术后HR-HPV持续阳性是复发的敏感性指标，需密切监测。
【关键词】高危型人乳头瘤病毒（HR-HPV）宫颈上皮内瘤变CIN宫颈锥切术复发
【中图分类号】R综合医学【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）41-0000-00
宫颈锥切术是用来诊断和治疗早期宫颈癌和宫颈高级别内瘤变（CIN2和CIN3）的主要方法，经手术治疗后宫颈病变的残留或复发率仍明显高于正常人群。[1]持续性高危型人乳头瘤病毒感染是宫颈高度病变和宫颈癌发病的必要因素之一，并对于宫颈锥切术后病变的复发可能具有一定的预测价值。[2]本研究拟通过对宫颈锥切术后随访患者进HR-HPVDNA检测、LCT检查及阴道镜活检，以探讨HR-HPV持续性感染在宫颈锥切术后病变复发的临床意义。
1材料与方法
1.1临床资料
从2011年至2013年在本医院妇产科门诊就诊，并在阴道镜病理活检确诊为CIN2或CIN3的患者行宫颈锥切后，术前、术后6、12、24个月均行HR-HPVDNA检测及LCT检查共215例。患者年龄为23-56岁，平均年龄（34±7.2）岁；均有性生活史；无妇科肿瘤手术及放化疗病史；非孕状态；无内科免疫系统疾病及使用相关药物史，均完成24个月随访。
1.2方法
1.2.1HR-HPVDNA检测：在月经干净2-7天之内取样，取样前3天之内无性生活。使用专用的HPV取样器收集宫颈管分泌物，使用PCR方向杂交方法进行HR-HPVDNA检测，检测目前已知14种HR-HPVDNA。
1.2.2LCT检查：用LCT专用宫颈刷收集宫颈管及外口脱落细胞，将其装入细胞保存液的小瓶中，送至检验科细胞学实验室进行检测。
1.2.3病理组织学诊断：对HR-HPVDNA阳性及LCT异常的患者进行阴道镜检查，并与醋酸白试验和碘试验明显不着色处取多点活检送病理，以级别最高者为最终诊断。
1.2.4随访方法所有患者术后6、12、24个月均进行HR-HPVDNA检测和LCT检查，HR-HPVDNA阳性和LCT异常患者均进行阴道镜检查，如阴道镜下怀疑有病变，直视下行宫颈活检；如未见转化区或见部分则性宫颈管搔刮术。术后6个月病理诊断为CIN2+的考虑为残留，排除在此研究范围之外。术后12个月和24个月组织学检查证实CIN2以上级别为复发。
1.2.5统计学方法
采用graphpad5统计软件进行统计分析，率的比较用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
215例患者均得到随访，术后6、12、24个月内复查，CIN2+复发11例，复发率为5.1%。HR-HPVDNA持续阳性42例，其中复发10例，HR-HPVDNA阴性173例，其中复发1例；HR-HPVDNA持续阳性组复发率为31.25%，明显高于HR-HPVDNA阴性组的0.5%，差异有统计学意义（p<0.05）。随访LCT异常23例，其中复发7例；LCT未见异常192例，其中复发4例；术后LCT异常组复发率为30.4%，明显高于正常组2%,差异有统计学意义（p<0.05）。HR-HPV预测术后复发的敏感性为90.9%（10/11），特异性为84.8%(173/204)；LCT的敏感性为63.6%(7/11)，特异性为94.1%(192/204)。HR-HPVDNA的Youden指数为0.757，LCT的Youden指数为0.577。如图表1：
表1：术后HR-HPVDNA、LCT检测结果
3讨论
高危型人乳头瘤病毒持续感染是引起宫颈上皮内瘤变和宫颈癌的首要因素。[3]目前普遍认为HPVDNA的出现早于病理学上的组织改变。目前研究已发现在宫颈锥切术后的患者HE-HPV持续感染率可达到8-25%，[4]尤其是年龄超过30岁的女性，HR-HPV的持续感染率大大增加。[5]因此美国阴道镜和宫颈病理学协会（ASCCP）建议对CIN2+患者术后应每隔3-6个月进行阴道镜和细胞学随访至少2年，以防止病变的残留或复发。[6]
本研究发现，经过宫颈锥切术后的患者，宫颈高度病变的复发率为5.1%。其中HR-HPV持续感染者的复发率高达31.25%，明显高于HR-HPV阴性的患者0.5%的复发率；而LCT异常的患者复发率高达30.4%，也明显高于LCT阴性的患者2%的复发率。由此可见，HR-HPV的持续感染及细胞学改变是宫颈锥切术后病变复发的重要因素之一，此类患者术后必须密切随访。
我们还发现，HR-HPVDNA检测与LCT检查对于预测宫颈病变的复发具有不同的特异性和敏感性。HR-HPVDNA检测在预测宫颈锥切术后复发的敏感性为90.9%，高于LCT的敏感性63.6%；而HR-HPVDNA检测特异性为84.8%。低于LCT的特异性94.1%。HR-HPVDNA的Youden指数明显高于LCT。对宫颈锥切术后的病人进行随访时，如果单一应用LCT检测虽然具有较高的特异性，但敏感性偏低，导致临床上假阴性偏高，漏诊率升高。但如果结合较高敏感度的HR-HPVDNA检测就可以降低宫颈高级病变的漏诊率，两者结合起来可有效提高宫颈病变术后复发诊断的特异度和敏感度，病变复发的漏诊率和误诊率。
本实验中，宫颈锥切术后6、12、24个月HR-HPVDNA的阳性率分别为29.3%，22.3%，19.5%。虽然HR-HPV的感染率稍有下降，但差异无统计学意义，若术后6个月检测HR-HPVDNA为阳性，则HR-HPV的持续感染率明显提高，则宫颈病变的复发率也会明显升高。由此可见，术后6个月的HR-HPVDNA的检测是宫颈锥切术后随诊的重要时间段，对预测宫颈病变的复发具有一定的指导意义。
综上所述，HR-HPVDNA持续性感染是诊断宫颈锥切术后病变复发的敏感指标，尤其对于疾病的早期诊断具有重要意义；若结合LCT检查，则对于预测宫颈病变的复发具有一定的临床价值。
参考文献
MelnikowJ,McGahanC,SawayaGF,EhlenT,ColdmanA.Cervicalintraepithelialneoplasiaoutcomesaftertreatment:long-termfollow-upfromtheBritishColumbiaCohortStudy.JNatlCancerInstMay202009;101(10):721-8.
NamK,ChungS,KimJ,JeonS,BaeD.FactorsassociatedwithHPVpersistenceafterconizationinpatientswithnegativemargins.JGynecolOncolJun2009;20(2):91–5.
CuzickJ，TerryG，HoL，eta1．Associationbetweenhigh-riskHPVtypes．HLADRB1andDQB1allelesandcervicalcancerinBritishwomen[J]．BrJCancer，2000，82(7)：1348-52．
LubranoA,MedinaN,BenitoV,ArencibiaO,FalconJM,LeonL,etal.Follow-upafterLLETZ:astudyof682casesofCIN2–CIN3inasingleinstitution.EurJObstetGynecolReprodBiolMar2012;161(1):71-4.
KimYT,LeeJM,HurSY,ChoCH,KimYT,KimSC,etal.Clearanceofhumanpapillomavirusinfectionaftersuccessfulconizationinpatientswithcervicalintraepithelialneoplasia.IntJCancerApr152010;126(8):1903-9.
WrightTCJr,MassadLS,DuntonCJ,etal.2006consensusguidelinesforthemanagementofwomenwithabnormalcervicalscreeningtests[J].JLowGenitTractDis,2007,11(4):201-22.