智永宏(晋中市第一人民医院030600)
【中图分类号】R656.2+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）04-0131-02
【摘要】目的探讨善愈D10补片修补腹股沟疝的临床疗效。方法回顾性分析了2008年4月至2012年4月85例善愈D10补片修补腹股沟疝的手术治疗情况。结果所有患者均治愈。平均手术时间为40min(30-50min)，无切口感染，所有患者切口一级愈合。术后伤口疼痛5例，阴囊肿胀3例，局部异物感、伤口麻木感5例。术后随访6-22个月，平均14个月。结论国产善愈D10补片修补腹股沟疝的临床疗效是安全可靠的。
【关键词】疝腹股沟疝无张力疝修补补片
随着修补材料的不断完善，无张力疝修补技术日臻成熟。通过2008年4月至2012年4月在本院开展硬膜外麻醉下善愈D10补片行开放式腹膜前置入无张力疝修补术共85例，现报告如下。
资料与方法
一、一般资料
本组患者85例，均为男性，年龄33-78岁，平均55岁。单侧疝62例，双侧疝23例，斜疝71例，直疝14例，其中复发疝8例。按中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组腹股沟疝分类方法[1]，I型26例，II型35例，III型16例，IV型8例。
二、方法
1修补材料：选用北京天助畅运医疗技术有限公司生产的聚丙烯善愈D10补片。善愈补片分两部分：带有4个伸展条的圆形补片，置入腹膜前间隙，与补片中点连接的4个花瓣置入疝内环口固定，以及一个平片。
2麻醉方法：硬膜外阻滞麻醉。
3手术方法：连续硬膜外麻醉成功后，取腹股沟管体表投影斜切口，长约4-5cm，切开皮肤及皮下组织，腹外斜肌键膜，避免损伤深面的神经，沿精索走行分离提睾肌，斜疝位于精索上方，直疝位于精索内侧。探查有无马鞍疝或隐匿性疝，无论是斜疝还是直疝都要沿疝囊颈肩处环形切开腹横筋膜，如果是小疝囊时，直接游离疝囊至颈部后，经疝环口还纳；大、中疝囊将其横断，远端止血后敞开旷置，将疝囊分离至颈部，缝闭疝囊，经疝环口还纳。提起切开的腹横筋膜及腹壁下血管，在其下方游离出10cm×10cm的腹膜前间隙，范围分别至耻骨结节后方，耻骨梳韧带下方，腹直肌后缘和内环口上方3cm，将善愈补片经疝环置入腹膜前间隙展平，补片中心位于疝环口下方2-3cm，下缘盖过股管上口，2-0Prolene线将花瓣与疝环周围腹横筋膜缝合固定，缝合睾提肌，连续缝合腹外斜肌键膜，4-0可吸收线逐层缝合切口，皮肤做皮内缝合。
结果
所有患者均治愈，单侧善愈组平均手术时间为40min(30-50min)，术后伤口疼痛5例，阴囊肿胀3例，经抬高阴囊治愈。无切口感染，所有患者切口均甲级愈合。术后随访6-22个月，平均14个月，局部异物感、伤口麻木感5例，无复发病例。
讨论
腹股沟区疝发生的根本原因是腹股沟解剖上的薄弱区域和腹横筋膜的缺损，Fruchaud定义薄弱区域为耻骨肌孔。耻骨肌孔由2个卵圆形裂孔组成，上界为腹内斜肌、腹横肌，下界为耻骨上支，内界为腹直肌，外界为髂腰肌，它被腹股沟韧带以及髂耻束分为上下两区，上区再由腹壁下血管分为内外两区，即直疝三角和斜疝三角；下区外侧有髂（股）血管通过，内侧为股环三角。以此确定的腹膜前间隙中只有腹壁下血管及其2-3个分支，并无可见的神经结构，盆底静脉丛位于此间隙内下方，髂腰肌包绕股神经位于外侧。在耻骨肌孔内只有腹横筋膜抵抗腹内压，当腹横筋膜出现薄弱时，会发生斜、直、股疝。根据这一理念开放式腹膜前间隙疝修补术应运而生，在腹膜与腹横筋膜之间人为制造一个间隙（腹膜前间隙），把善愈D10补片经疝环置入此间隙从内侧覆盖了整个耻骨肌孔，同时修补了斜疝、直疝和股疝的缺损位置，实现了“全腹股沟区”的增强修复，不增加神经及血管损伤[3、4]，不改变局部解剖关系及生理状态，且无张力，愈合更牢固[2]。总结我院2008年4月至2012年4月85例善愈D10补片修补腹股沟疝的手术治疗情况，体会如下：
决定无张力疝修补术成功的关键取决于腹膜前间隙的正确建立，腹膜前间隙的分离应正对耻骨肌孔，并且还要超出3-5cm，补片放置腹膜前间隙的中心应位于内环口下方2-3cm，上界达内环口上方3cm，下界达耻骨上支后方，内界达腹直肌后方，外界达髂腰肌及髂耻束。
手术时间主要消耗在人工材料的放置与固定上，尤其是平片的操作，耗时较长。本组对全部患者未使用平片加强，比放置平片节省时间15-20min。
李忠等对无张力腹股沟疝修补术后疼痛原因归纳为神经受累、网片压迫、耻骨结节骨膜损伤、血肿形成[5]。善愈补片，置于腹膜前间隙，其伸展条有助于补片展平，接触腹膜的面积大且平整，借助腹膜与腹壁组织的压力及花瓣与腹横筋膜的固定，不易移位，有效地减少了对腹膜的刺激，减少了网片压迫，且位置深，损伤神经机会减少。补片及花瓣较大或补片卷曲，常造成异物感及麻木感，本组异物感及麻木感5例，均为体型小腹壁瘦薄患者，3例预留的花瓣较多；2例补片卷曲、折叠；对此我们采取以下方法：游离的腹膜前间隙应该与善愈补片大小匹配；腹膜前间隙放置补片后，在无张力的情况下，预留的花瓣不高出腹横筋膜水平；内环口较小时，剪除部分花瓣。纠正以上问题后，无类似情况出现。由于我们不使用平片，补片远离精索且游离精索范围小，不会引起精索粘连和损伤神经导致的射精疼痛；不游离腹外斜肌下间隙，不强调显露腹内斜肌、腹横肌、联合建和腹股沟韧带、耻骨结节，不进行补片与之缝合固定，一般不剪开外环口，可使损伤髂腹下神经、髂腹股沟神经、生殖神经机会减少至最小，避免了放置平片时操作不当引起的异物感、麻木感和顽固的疼痛及形成血肿、阴囊肿胀的机会。
5总结善愈D10补片是国产的聚丙烯编织材料，具有良好稳定性，抗压力性强，组织相容性好，发生排异反应少，能满足疝修补的要求。应用善愈D10补片行开放式腹膜前置入无张力疝修补术具有手术时间短、操作简单、安全可靠、创伤小、术后疼痛轻等特点。
参考文献
[1]中华医学会疝和腹壁外科学组.腹股沟疝分型.中华普通外科杂志,2001，16:63-64.
[2]董建，许世吾，吴钢,等.国人耻骨肌孔和腹膜前间隙的应用解剖研究.[J]上海医学，2010,33(9):846-848.
[3]汤治平，赵象文，梁志宏,等.腹膜外间隙空间的建立与细分对耻骨肌孔后腹股沟疝修补术的意义.[J]解剖学研究，2010,32(5):345-347.
[4]FrannebyU，SandblomG，NordinP，etal.RiskfactorsforLong-termpainafterherniasurgery[J].AnnSurg,2006,244(3):212-219.
[5]李忠,王瑞华,卓新杰,等.腹股沟疝无张力修补术后慢性疼痛的原因及防治.中国社区医师•医学专业半月刊,2010,11:84.