孔雯丁晓艳（江苏省疾控中心210000）
【中图分类号】R521【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）19-0125-02
【摘要】目的通过分析肺腺癌误诊为血行播散型肺结核的原因，提高对两种疾病的鉴别诊断能力。方法对15例误诊为血行播散型肺结核的肺腺癌病例临床特点及误诊原因进行回顾性分析。结果15例患者主要症状为长期咳嗽、咳痰及呼吸困难，胸部影像均表现为两肺弥漫性分布的小结节影。15例均被误诊为血行播散型肺结核，抗结核治疗无效，经病理学诊断为肺腺癌。结论误诊原因主要是对肺腺癌缺乏认识，其临床表现与胸部X线影像和血行播散型肺结核极其相似。对诊断为血行播散型肺结核患者治疗效果不佳时，应结合临床表现考虑到肺腺癌。
【关键词】肺腺癌血行播散型肺结核误诊
近年来，在我国许多大城市，肺癌的发病率、死亡率占恶性肿瘤第一位［1］。部分肺腺癌的临床表现及肺部影像学改变和血行播散型肺结核极其相似，在临床上极易造成误诊。为提高医务工作者对这两种疾病的鉴别水平，本文对15例院外误诊为血行播散型肺结核的肺腺癌病例临床资料进行分析。
临床资料
一、一般资料
1.对象：2002—2007年收治的15例外院误诊为血行播散型肺结核的肺腺癌患者。
2.本组男性4例，女性11例，年龄29岁—71岁，平均年龄50岁。
二、临床表现
表1临床症状
临床症状例数百分比%
咳嗽1280.0
咳痰960.6
低热746.6
咯血或痰中带血213.3
乏力853.3
胸闷320.2
气急320.0
消瘦426.6
胸痛746.6
呼吸困难640.0
表2临床体征
体征例数百分比%
肺部呼吸音明显减低853.3
肺部罗音湿罗音213.3
干罗音16.6
浅表淋巴结肿大锁骨上淋巴结320.0
腋下淋巴结16.6
表3并存病
并存病例数百分比%
糖尿病320.0
慢性支气管炎213.3
高血压320.0
冠心病16.7
三、实验室检查
1.彩超检查：胸腔积液13例，中等量以上者8例；心包积液9例，中等量以上4例。
2.影像学检查（CT检查）：15例均为弥漫性分布的小结节影，网格影，分布较均匀，以中下肺为主，直径1-3mm。其中9例可看到小结节融合的大结节影，左肺上叶3例，左肺下叶有1例，右肺中叶有4例，左肺门有可疑肿块影1例，直径在2-3cm左右。结节呈浅分叶2例，未见明显毛刺征。1例右肺中叶有支气管阻塞征，1例可见右第五肋骨有破坏灶。
肺腺癌：两肺弥漫性小结节影。
3.结核菌素试验：15例患者中强阳性3例，4例阴性，其余均为阳性反应。
4.15例患者外院痰涂片找抗酸杆菌仅阳性1次，为1个加号，复查2次均阴性；其余患者3次痰涂片找抗酸杆菌均为阴性。
5.病理学检查：15例患者通过胸腔积液反复多次找肿瘤脱落细胞阳性者为6例；通过心包积液找肿瘤脱落细胞阳性者为2例；1例锁骨上淋巴结穿刺发现腺癌细胞，1例腋下淋巴结穿刺发现腺癌细胞；纤维支气管镜刷检及活检诊断腺癌2例；3例通过痰查脱落细胞找到腺癌细胞，均明确肺腺癌诊断。
四、误诊情况
15例患者院外均诊为血行播散型肺结核，并给予2H3R3Z3E3/4H3R3方案抗结核治疗，1例因治疗效果不佳延长巩固期治疗1月。其中6例患者在治疗近2月时出现呼吸困难，并呈进行性加重；3例患者治疗约4月左右出现胸闷、气急，复查病灶无好转；2例疗程结束后症状无明显减轻，复查胸片病灶无变化；2例在巩固期治疗时出现痰中带血，无大咯血；1例治疗1月后因严重肝功能损伤被迫停止治疗；1例患者服药半月后因依从性差自行停止治疗，3月后出现心悸、胸闷，并发现腋下淋巴结肿大。15例患者来我院就诊时误诊最短时间1月，最长达7月余，平均误诊时间120天。
五、讨论
分析15例肺腺癌误诊为血行播散型肺结核的主要原因及教训：
1.部分肺腺癌临床表现不典型，缺乏特异性，其主要表现为呼吸系统症状：咳嗽、咳痰（可为大量泡沫样痰）、胸闷、气急、呼吸困难、痰中带血及咯血、乏力、低热、消瘦等，与肺结核症状极其相似。对于年龄偏大，尤其是女性患者，中毒症状不明显且病情进行性加重的，以呼吸困难、胸闷、气急为主要表现者，应反复多次行痰脱落细胞检查。痰脱落细胞检查应反复进行多次，不能只查1、2次阴性就放松警惕［3］。对可疑肿大淋巴结应常规穿刺活检以协助诊断。
2.虽然胸腔积液、心包积液最常见的疾病是结核病，但肺腺癌也可出现。胸腔积液通过抗结核治疗或穿刺术对症治疗后仍难以控制，应考虑为非结核病变，高度警惕肺腺癌的可能。同时患者出现进行性加重的呼吸困难及胸闷气急症状，且不能仅用胸腔积液及肺部病变解释的，要高度警惕恶性病变出现心包转移情况，建议行心脏彩超检查，明确诊断；凡遇到胸腔积液或心包积液时尽可能多次行胸腔积液、心包积液的肿瘤脱落细胞检查，以提高腺癌细胞阳性检出率。
3.部分肺腺癌肺部影像学表现与血行播散型肺结核相似，血行播散型肺结核的表现为大小、密度、分布一致的“三均匀”的粟粒样小结节影，直径约1-3厘米，也可部分融合，可伴胸膜炎、心包炎，但仔细观察在两肺上中部及肺门附近阴影更为密集一些。而此15例肺癌影像主要表现为双肺弥漫性结节影、栗粒影，分布较均匀，以两中下肺野为著，边缘清楚，有些较模糊，部分可融合成较大结节影，结节可有浅分叶征，亦可有毛刺征。部分病例CT可看到支气管壁不规则，凹凸不平，甚至狭窄；有些可看到骨转移征像。胸部X线检查是诊断肺癌最普遍、最重要的方法［2］。但是常规X线胸片有局限性，建议肺部弥漫性病灶应常规行胸部CT检查,以尽早明确诊断。
4.对一次查痰涂片抗酸杆菌阳性结果认识不足也是导致误诊的一个因素。一次查痰涂片阳性且为一个加号者，应高度怀疑结果的准确性，其可能性是：标本被污染；标本差错，将痰涂片抗酸杆菌阳性的肺结核病人痰标本结果误发放或运送标本时出现差错；可能存在技术人员及检验人员责任心问题，应结合临床反复多次行痰涂片抗酸杆菌检查，已核实检查结果的正确性。
5.结核病专科医务工作者考虑问题较局限，易把一些非结核呼吸系统疾病误诊为结核病。一些医务人员单凭胸部X片及结核菌素试验阳性就轻易诊断肺结核，未行进一步相关检查。在治疗效果不佳时，未引起足够的重视，未考虑到肺腺癌疾病可能，也是造成误诊的主要原因。所以需要加强对基层医院结核专科医生的专业知识的培训，对诊断有疑问的应及时向上级医院转诊，以最大限度的降低误诊率。
参考文献
[1］蔡柏蔷.呼吸内科学.北京:中国协和医科大学出版社，2000，800.
[2］徐敏，吴亚辉，杨捷生.107例老年肺癌的临床分析[J].临床肺科杂志I杂志，2006,9（5）：679.
[3］张贵.肺癌误诊为肺结核10例分析.中国误诊杂志，2009,9（12）：2900.