陈红英（济南市济南大学东校区校医院山东济南250002）
【中图分类号】R541.4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2011）8-0059-01
1临床资料
患者，男，47岁，77kg。因突感胸闷、憋气、心慌、不能平卧、咳白色泡沫痰就诊，诊断为风湿性心脏病、主动脉瓣狭窄并关闭不全、急性左心衰。心电图：窦性心律，左室高电压；心脏彩超：主动脉瓣狭窄并关闭不全。于2005年3月2日在全麻体外循环下行主动脉瓣置换。手术顺利，停体外循环后，心电示波出现渐增深性ST段下移，最低达8mv，然后发生心室纤颤，立即再次体外循环30min，试停体外循环后，仍出现ST段下移，心跳无力、血压下降，即行体外循环。考虑原因可能是冠状动脉供血不足引起ST段下移。决定在体外循环心脏跳动下行左乳内动脉与前降支吻合，考虑体外循环时间长，组织水肿重，给予白蛋白20mg并行超滤和改良超滤，共滤出水1500ml，停体外循环顺利。心电示波：窦性心律，ST段正常。体外循环时间290min，主动脉阻断时间76min。因体外循环时间长和术中有低血压及心室纤颤，术后发生轻度脑水肿，经脱水、镇静等治疗，于术后15d康复出院。
2讨论
冠状动脉疾病是严重影响瓣膜置换术围术期死亡率的潜在合并症，与择期手术相比较，非计划冠状动脉旁路移植术（CABG）无疑会延长体外循环时间，因而死亡率更高，应尽可能避免。对50岁以上风湿性瓣膜病患者应常规冠状动脉造影检查；而对于40岁以上风湿性心脏病患者，应警惕合并冠状动脉疾病的可能，注意其心电图、心向量的细微改变，必要时行ECT甚至冠状动脉造影检查。应尽量避免急诊瓣膜置换，以免漏诊合并冠状动脉疾病；对年龄大术前冠状动脉造影无异常或病变程度较轻的患者，仍需高度警惕术中各种因素作用下发生冠状动脉痉挛，甚至心肌梗死的可能。术中主动脉开放后反复心室纤颤或停体外循环后ST段下移、心室纤颤患者，应用硝酸甘油无效，应立即行CABG。此时判断要准确，处理要果断，以免因延误时间过长而造成不可逆心肌缺血损害；瓣膜置换术后行CABG时，搬动心脏显露冠状动脉时要十分小心，以免造成心肌损伤或左室破裂。对于主动脉开放后反复心室纤颤不能复跳的患者，行CABG时应加强心肌保护，用温血灌注加温血桥灌的方法较好。本例为停体外循环后心室纤颤患者，我们选用体外循环心脏跳动下行CABG，心肌保护效果更好，应用超滤和改良超滤，对减轻肺间质水肿和维护心功能有重要作用。另外，体外循环尽可能选用膜式氧合器；必要时应用主动脉内球囊反搏,也可以提高手术的成功率。