曹艳华（大兴安岭地区新林区疾病预防控制中心165023）
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2011）24-0344-03
【关键词】小儿肺炎护理
肺炎是小儿最常见的疾病，尤其多见于婴幼儿，也是婴儿时期主要死亡原因。
目前对肺炎的临床诊断分类，主要还是结合病理形态，病原体和病程。
一、支气管肺炎
支气管肺炎又称小叶性肺炎，是小儿最常见的一种肺炎。尤多见于婴幼儿，发生于冬春寒冷季节及气候骤变时，华南地区反而夏天发病较多。
(一)病因
支气管肺炎大部分由于肺炎球菌所致，其他细菌如葡萄球菌、链球菌、流感杆菌、大肠埃希菌、肺炎杆菌、铜绿假单胞菌则少见。
病毒所致间质性支气管肺炎，主要为腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、麻疹病毒等。
(二)临床表现
起病可急可缓，发病前先有上呼吸道感染数日。早期发热多在38～39℃，高达40℃左右，热型为弛张热和不规则发热。弱小婴儿大多起病迟缓，发热不高，肺部体征不明显。呼吸系统症状及体征：咳嗽及咽部痰声，呼吸时呻吟，呼吸浅表、增快，每分钟达40～80次。常见呼吸困难，鼻翼扇动，口周或指甲发绀明显，三凹症现象。
胸部体征早期不明显，数日后，可闻细小湿啰音或捻发音，哭闹和深呼吸时才能听到。病灶融合扩大时，可闻到管状呼吸音，叩诊浊音。
重症病儿表现有其他系的症状及体征：消化道症状，呕吐、腹泻、腹胀、腹痛等。循环系症状，常出现心音低钝，脉搏加速，每分钟140～180次。肝脏短时间内增大，充血性心力衰竭征象。神经系统症状，常有烦躁不安或嗜睡。晚期可出现惊厥及各种神经症状。X线检查，病因不同，X线表现的变化，既有共同点，又各有其特点。
(三)护理
(1)呼吸道隔离。按病原体、病程及病情轻重分室居住，腺病毒、金葡菌、铜绿假单胞菌等肺炎与危重病儿分放抢救室内，要求医护人员和家属戴口罩进病室，避免在原肺炎基础上继发感染。
(2)病室环境应清洁、整齐、舒适，每日通风3次，室内保持一定的温、湿度。
(3)发热、气促均应卧床休息，咳喘病儿取半卧位，病情稳定后适当活动。
(4)饮食应选用半流食，婴儿可选用乳类，呛咳病儿可选用糕干粉牛奶，用小孔奶头喂奶，每吸吮3～4次，拔出奶头让病儿休息片刻。每日总液量、热量、输液速度同腺病毒肺炎。
(5)口腔清洁。婴幼儿奶后饮水，学龄儿童早、晚漱口，重症病儿要作口腔护理。
(6)对症护理。①退热采用物理降温或药物降温等方法，也可用中药。②烦躁：烦、喘、憋时，按医嘱给适量镇静剂，必要时可给氧气吸入或冷空气疗法。③腹胀：抬高床头，作肛管排气。
(7)密切观察病情变化。观察病儿的精神、神态、面色、脉率、呼吸、缺氧等变化，还应观察咳喘的性质。痰的颜色、量、气味及早发现并发症，及时与医师联系，及早治疗。
二、细菌性肺炎
细菌性肺炎主要致病菌是肺炎球菌占大多数。主要表现为大叶肺炎，属原发性；小叶或支气管肺炎则多是继发性，可继发于病毒肺炎。葡萄球菌在小儿属多见，以金黄色葡萄球菌为主。近年来白葡萄球菌败血症及肺炎在小婴儿有增多趋势。
(一)大叶肺炎
1.病因病灶局限在一个肺叶或一节段而不致扩散。大多数发病＞3岁，婴儿时期偶见发生。病原体绝大多数为肺炎球菌，少数为其他细菌和病毒。
2.病理变化病理以肺泡炎为主，一般局限于一个肺叶或其大部分，右上叶或左下叶最为多见。肺最初充血2～3d肺泡内含纤维素渗出物，大量红细胞和少量中性粒细胞，以及很多肺炎球菌充满肺泡，称红色肝变期。4～5d肺泡内充满网状纤维素，红细胞渐消失，肺叶由红变为灰色，又称灰色肝变期。
3.临床表现起病急，突然高热40～41℃，全身疲乏，烦躁不安，头痛。呼吸急促，鼻扇，面色潮红或发绀，咳嗽不重，无痰。重症可有惊厥，澹妄及昏迷等，大儿童可出现口唇疱疹。
胸部体征：叩诊浊音或呼吸音减低，3～>5d出现大量啰音。晚期病例出现胸膜摩擦音。X线有均匀而致密的大片阴影。
4.实验室检查白细胞及中性粒细胞明显增高可＞2万，偶达5万～7万，尿检查可见微量蛋白尿。心电图急性期表现窦性心律不齐，甚至心肌受损的图像。
5.诊断根据临床表现，胸部体征，X线检查，明确诊断。早期咳嗽和胸部体征不显。
6.护理
(1)病室内空气新鲜，阳光充足，环境清洁、安静。
(2)急性期要卧床休息，伴胸痛可患侧躺卧，体温恢复正常后可以下床活动，注意气候骤变时机体抵抗力降低发病较多。
(3)饮食。选用易消化富有营养的半流食，恢复期改用软饭。
(4)注意观察用退热药后因出汗多，体温骤降而发生虚脱情况。及时用温毛巾擦去汗液，更换内衣。
(5)早期发现并发症肺脓肿或脓胸的发生，观察病情、病程关系，呼吸次数，缺氧表现，痰液性质及量，胸痛的部位及变化等；早期发现并发症及时治疗。
重症可有惊厥、澹妄及昏迷等中毒性脑病表现。偶有休克型大叶肺炎按感染休克护理。注意使用输液泵调整滴速。按医嘱输入液量。
(二)革兰阴性杆菌性肺炎
革兰阴性杆菌引起的肺炎见于新生儿和小婴儿。近年来由于广泛使用抗生素及免疫抑制剂和医院内交叉感染等，使发病率上升。
1.流感嗜血杆菌性肺炎并发于流感病毒或葡萄球菌感染病人，起病缓慢，临床X线所见似肺炎球菌性肺炎。特点：有痉挛性咳嗽，似百日咳；全身症状重，中毒症状明显；白细胞明显增高，可达2万～7万；X线可呈粟粒状阴影；小儿多并发脓胸、心包炎、败血症、脑膜炎及化脓性关节炎。
治疗常用氨苄西林100～150mg/(kg•d)或加氯霉素50mg/(kg•d)。
2.大肠埃希菌性肺炎系间质性肺炎，有多种细胞浸润，发生于新生儿或小婴儿时，肺炎常为全身大肠埃希菌败血症的一部分；腺病毒性肺炎后继发；慢性疾病如糖尿病、肾孟肾炎之后可发生。临床特点：全身症状极重；脉搏增快和发热不成比例；有大肠埃希菌性败血症的病例，易发生心血管循环衰竭；X线胸片多呈双侧支气管肺炎；常见脓胸。
治疗常用氨苄西林和苯唑西林(苯甲异噁唑青霉素)钠，对大肠埃希菌或金葡菌均有效。也可给庆大霉素、多粘菌素、卡那霉素等。
预后较差，死亡率高达50％左右。
3.铜绿假单胞菌性肺炎是一种坏死性支气管肺炎，多见于肺、心疾病严重病儿，早产儿、粒性白细胞缺乏或免疫缺陷的病儿及长期用抗生素治疗的病儿。北京儿童医院所见多继发于极重型腺病毒性肺炎、气管切开的乙型脑炎及化疗后的白血病病儿。
临床特点：出现寒战，发热，早晨比下午高，中毒症状、咳嗽、呼吸困难和发绀。排出大量脓性绿色痰液，可有咯血。肺部体征有弥漫细湿哕音及喘鸣音。少数病例白细胞数增高，贫血及黄疸。X线可见结节状浸润阴影及许多细小脓肿；痰内可见革兰阴性杆菌。
治疗疗效差因细菌多耐药，近年选用羧苄西林(羧苄青霉素)、磺苄西林(碘苄青霉素)及庆大霉素。
预后极差，病情发展迅速，病死率高达90％。
4.肺炎杆菌性肺炎又称克雷伯菌性肺炎，继发于慢性支气管扩张，流感或结核病儿，也可继发于近期使用抗生素之后。
临床特点：病发急骤，出现呼吸困难；咳嗽有痰，病情发展迅速病儿呈休克状；X线胸片肺段或大叶性致密实变阴影。并发症为肺脓肿。
治疗无适当有效抗生素药物。一般选用卡那霉素及庆大霉素，亦可用氯霉素或头抱菌素类等。
预后严重，病情发展迅速到呼吸衰竭或中毒性休克。若不使用抗生素治疗病死率高达90％。
5.革兰阴性杆菌性肺炎的护理除按支气管肺炎护理外。注意观察病情变化，随时准备好抢救，按危重病儿处理。
避免医院内交叉感染，注意消毒隔离，如有气管切开术，呼吸机、吸引管、吸氧管、雾化管、水槽等要定期消毒。医务人员手要经常清洗防止带菌，奶瓶、奶头每次消毒后再使用。
注意咳嗽的性质，如有痉挛性咳嗽可能是流感嗜血杆菌性肺炎。咳痰为大量脓性绿色痰为铜绿假单胞菌性肺炎。黏稠血性痰，易造成气道黏液梗阻，为肺炎杆菌性肺炎。
观察并发症的发生：①脓胸、心包炎、败血症、脑膜炎及化脓性关节炎为流感嗜血杆菌性肺炎并发症。②大肠埃希菌性败血症、心血管循环衰竭、脓胸多见于大肠埃希菌性肺炎。③血性胸腔积液或脓胸是铜绿假单胞菌性肺炎并发症。④肺炎杆菌性肺炎并发症常见肺脓肿。
参考文献
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