张莉华(黑龙江省塔河县人民医院165200)
【摘要】目的讨论急性肾衰竭的治疗。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论急性肾衰竭治疗主要是对症治疗。
【关键词】急性肾衰竭治疗
急性肾衰竭是一组由多种病因造成肾功能在短时间内迅速减退，导致机体氮质分解代谢产物积聚，水、电解质与酸碱平衡失调及急性尿毒症症状的临床综合征。
【病因和发病机制】
1.肾前性急性肾衰竭是由于各种原因所引起的有效循环血容量减少，肾血流灌注量减少，导致肾小球滤过率减低，肾小管内压力低于正常，流经肾小管的原尿减少、流速减慢、肾小管对尿素氮、水及钠的重吸收相对增加，而使血尿素氮增高、尿量减少、尿渗透压增高。
常见的病因有：低血容量。由于严重脱水、大出血、呕吐、腹泻、烧伤、外伤、挤压综合征、低白蛋白血症、外科手术、胰腺炎以及大量应用利尿药等原因所致。全身血管扩张。由于肝衰竭、败血症、变态反应、抗高血压药、大量应用血管扩张药或麻醉药物等。心排血量减少。由于大面积心梗、严重的心律失常、充血性心力衰竭、心包压塞、心源性休克以及急性肺栓塞所致。
2.肾性急性肾衰竭是由于各种肾实质性疾病或肾前性急性肾衰竭病因未能及时去除使病情进展所致。常见的病因有：肾小管疾病。为急性肾衰竭的主要病因，以急性肾小管坏死最常见。肾小球疾病。大多数由于各种类型急进型肾小球肾炎、急性重症肾小球肾炎、急性弥散性狼疮性肾炎等所致。肾小球疾病所致的急性肾衰竭的大部分都为少尿型。急性肾间质性疾病。多数由于严重感染、败血症、药物过敏所致，或由于白血病、淋巴瘤及其他肿瘤蔓延侵及肾间质所致。肾血管疾病。多由于过敏性血管炎、原发性或继发性肾小血管坏死、恶性高血压所致的小血管炎、肾静脉或肾动脉血栓形成或栓塞以及弥漫性血管内凝血等。
3.肾后性急性肾衰竭由于各种原因引起的急性尿路梗阻，梗阻部位上端压力增高，甚至发生肾盂积水，使肾实质受压、肾小管以及肾小囊内压升高、肾小球滤过急剧下降乃至中断而导致急性肾衰竭。常见于尿路结石、肿瘤、前列腺肥大、血块或肾坏死组织等导致尿路梗阻或由于肿瘤蔓延、转移以及腹膜后纤维化所致粘连、压迫所导致输尿管外梗阻。
【临床表现】
急性肾衰竭由于各自的病因不同，其临床表现也不完全相同，但有其共同的临床特点。急性肾衰竭共同的临床表现大致分为3种类型：少尿型急性肾衰竭；非少尿型急性肾衰竭；高分解型急性肾衰竭。
1.少尿型急性肾衰竭以少尿或无尿为主要表现。少尿型急性肾衰竭典型临床经过有三期，即起始期、维持期、恢复期。
起始期：由于各种肾前性因素引起有效循环血量下降，肾血灌注减少，肾小球滤过率降低，从而血尿素氮升高、尿量减少及尿比重升高，此称为肾前性氮质血症，也称为功能性肾衰竭。在此阶段急性肾衰竭是可预防的。但随着肾小管上皮发生明显损伤，肾小球滤过率突然下降，临床上急性肾衰竭综合征的表现变得明显，进入维持期。
维持期：又称少尿期。维持期长者肾损害较重，超过1个月者提示有广泛性肾皮质坏死。维持期主要临床表现有：水钠潴留。病人表现为全身水肿、血压升高、肺水肿、脑水肿以及心力衰竭，常可危及生命，为其主要的死亡原因之一。电解质紊乱。可出现高钾血症、低钠血症、高磷血症及低钙血症。高钾血症主要是由于少尿期钾排泄障碍或溶血及组织破坏所致，这是少尿期主要的死亡原因。尿毒症。由于少尿使各种毒素不能排出体外，造成体内蓄积而引起全身各系统中毒。内分泌及代谢异常。常可出现甲状旁腺素水平增高、降钙素增高、甲状腺激素、卵泡刺激素、睾丸素及促红细胞生成素降低、抗利尿激素、胃泌素、泌乳素、肾素-血管紧张素一醛固酮系统及生长激素均增高。在急性肾衰竭的早期糖耐量降低，出现胰岛素抵抗现象。感染。由于毒性物质潴留导致机体的免疫功能低下以及进食减少、营养不良，临床极易合并感染，常见于泌尿系统及呼吸系统。
恢复期：肾小管细胞再生，修复，肾小管完整性恢复。肾小球滤过率逐渐恢复正常或接近正常范围。此期大量的水、电解质随尿液排出，常可导致脱水、低血钾、低血钠、低血钙或高血钙、低血镁等，如不注意及时纠正可致病人死亡。
2.非少尿型急性肾衰竭血尿素氮、血肌酐迅速升高，内生肌酐清除率迅速下降，但临床无少尿或无尿的表现。非少尿型急性肾衰竭的病因多是由于肾毒性物质所致，以氨基糖苷类抗生素及造影剂所致者为多。另外在急性肾衰竭早期合理地使用利尿药、多巴胺等药物，使肾血流量增加，尿量增加后的尿液冲刷作用可使之不出现少尿期。此型的临床表现较无尿型为轻，并发症的发生率较低，病死率也较低。
3.高分解型急性肾衰竭病人的组织分解代谢极度增高，酸中毒严重。常见于严重感染、高热、败血症、大面积外伤、烧伤或挤压伤、大手术后等病因。主要死亡原因是高钾血症和酸中毒。由于体内毒素急剧升高，中毒症状严重，病人神经系统症状表现突出，有嗜睡、昏迷、癫痫发作、反射亢进或降低、肌肉抽搐等。严重者可合并呼吸道、泌尿系、创面及肢体感染甚至发生败血症，病人常伴有多脏器衰竭。
【治疗】
急性肾衰竭治疗主要是对症治疗，积极治疗原发病，纠正和预防并发症，维持内环境的平衡，保护病人度过危险期。
1.纠正可逆病因如由挤压综合征所致要彻底清创；由坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎所致应争取手术治疗；由感染所致者应积极控制感染等。对于休克、心力衰竭、急性失血等都应进行积极治疗。
2.维持水、电解质及酸碱平衡每日液体入量为前一日的液体排出量再加500ml。明显水过多时应行透析治疗。
高钾血症是少尿期的主要死亡原因，血钾应控制。少尿期应注意严格限制富含钾盐的药物或食物摄入，避免输入库存2周以上的血液。彻底清创，避免感染，供给足够的热卡，以避免大量蛋白质的分解。药物治疗可采用：葡萄糖加普通胰岛素静脉滴注，可促进糖原合成使钾进入细胞内；葡萄糖酸钙静脉注射，可拮抗钾对心肌的毒性作用；口服阳离子交换树脂，根据血钾水平每日口服阳性树脂可有效地降低血钾。钠型树脂的钠进入体内可导致钠、水潴留，对少尿的病人不利，可改用钙型树脂。代谢性酸中毒是急性肾衰竭病人最常见的酸碱平衡失调。透析治疗是纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调最有效、最迅速的治疗措施，有条件应及早进行。
3.营养治疗营养治疗可维持机体的营养平衡和正常代谢，有利于损伤细胞的修复与再生，提高存活率。
4.抗感染治疗感染是急性肾衰竭常见的病因或合并症。根据感染菌株合理选用抗生素，注意避免使用肾毒性强的药物。
5.出血和贫血的治疗严重创伤、内毒素蓄积等可发生应激性溃疡、消化道大出血。出血时可选用：西咪替丁静脉滴注；洛赛克静脉或肌内注射；立止血肌内注射或静脉注射，必要时间隔6h后重复用药至出血停止；凝血酶加盐水口服；冰盐水洗胃(冰生理盐水加去甲肾上腺素，胃内灌注保留30分钟)连续4～6次。结合输血及其他止血药出血仍不止者，应考虑手术治疗。急性肾衰竭病人贫血症状一般较轻，通过输血可使贫血暂时改善，必要时可用促红细胞生成素治疗。
6.心力衰竭与一般心力衰竭处理措施基本相同。但急性肾衰竭病人对利尿药反应差，洋地黄类疗效也差，且易发生中毒。药物治疗以扩血管为主，容量负荷过重的应尽早进行透析治疗。
7.透析疗法这是抢救急性肾衰竭最有效的措施，透析疗法包括血液透析、腹膜透析及连续性肾替代治疗等。
8.多尿的治疗多尿开始时，由于肾小管浓缩功能尚未恢复，常可发生脱水、低钾血症、低钠血症及低钙血症等电解质紊乱，应根据病人血生化的测定结果给予及时补充。多尿的早期血尿素氮和肌酐水平仍持续增高，故仍需透析治疗。血尿素氮、血肌酐逐渐降低至接近正常范围时，逐渐降低透析频度至停透，此时饮食中的蛋白质逐渐增加，以利于受损的肾细胞修复与再生。
9.恢复期的治疗定期复查肾功能，避免使用肾毒性药物。少数病人或原有肾病变及肾功能不全者，肾功能难以完全恢复，可能遗留永久性肾损伤，此时按慢性肾功能不全处理。
参考文献
[1]张季平.临床内科学下册[M].天津：天津科学技术出版社，1999.