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摘要：探讨关节镜下交叉韧带断裂后重建术中不用止血带的研究进展。方法：通过对膝关节置换术中使用止血带的利弊分析，以此对关节镜下交叉韧带重建术中不用止血带的研究进展进行阐述。结论：通过对比分析及临床疗效观察，膝关节镜下不使用止血带可明显减轻患者术后的早期肿痛程度，对于减少手术并发症及患者的早期功能恢复有积极的作用，值得推广。
关键词：关节镜止血带膝关节置换交叉韧带重建
1.止血带的适应症及止血带的并发症
止血带在四肢外科手术中应用广泛，但不是所有的四肢手术都可以使用。对于有动脉血栓形成的患者、血栓闭塞性脉管炎、断指再植等患者则禁用；对于患肢感染病灶、恶性肿瘤及周围血管炎症性疾病等患者可以使用止血带，但不能驱血，防止感染扩散或肿瘤细胞转移[1]。对于肩、髋、脊柱等身体躯干部位的手术，止血带无法安放，手术中不用止血带。止血带能够阻断术肢的血流，保持外科手术视野清晰，但使用止血带的同时也带来了许多并发症，主要有：1.止血带疼痛：肢体长时间缺血及局部压迫所致；2.神经损伤：术中止血带会对局部神经产生压迫，局部和远端神经缺氧，造成术肢感觉及运动神经传导障碍；3.栓塞：止血带是静脉血栓栓塞症常见的危险因素。手术中最严重并发症就是血栓形成后由于使用止血带后造成栓子脱落，引起肺栓塞，严重时可致命；4.止血带休克、肌肉损伤等损伤。
2.膝关节周围的血管分布
膝关节附近的肌肉由腘动脉的分支供应。腘动脉由股动脉直接移行而来，在腘窝深面下降至腘窝下角处分为胫前动脉和胫后动脉，分别营养小腿的前群肌肉和小腿的后群肌肉。无论是膝关节置换还是关节镜下进行叉韧带重建，都会对膝关节周围神经血管造成损伤，为了保持术野清晰，术中都要控制患肢出血量。
3．TKA术中止血带的应用
在膝关节置换中，由于术中需要将软组织松解、截骨及髓内定位，失血量相对较大，为了减少术中出血量以及保持术野清晰，缩短手术时间，通常需要应用止血带。目前的研究显示止血带使用并不能减少TKA围手术期的出血量，并且手术技术和技巧的提高不用止血带也可保持术野的清洁，对手术时间无较大影响[2]。使用止血带后可能会加剧人工全膝关节置换术后疼痛、使患者无法完成早期康复训练，甚至影响远期疗效。血栓形成是TKA中使用止血带导致的最明显和最严重并发症。研究发现TKA术中应用止血带发生大血栓的风险较不用者增加5.33倍。考虑止血带对TKA不利影响，目前的TKA临床实践中已经尝试不用止血带将患者血压控制100mmHg左右来控制患肢术中的出血。临床观察，其近期疗效明显优于使用止血带。
4．叉韧带断裂的血管损伤
膝关节叉韧带损伤是青少年运动中常见的疾病。基于TKA与叉韧带重建术手术部位相同，本人猜想，膝关节置换中使用止血带的弊端同样适用于膝关节镜下叉韧带的重建。交叉韧带断裂通常是高能量的创伤所致，Rowden(1997)研究证实ACL最大抗拉负荷(2195±427)N，PCL最大负荷约为ACL的两倍。高能量的创伤不仅使膝关节韧带断裂，还易合并膝关节周围静脉内膜的广泛损伤；交叉韧带手术中建立骨隧道反复屈曲膝关节进一步加重了静脉内膜损伤，这些都是血栓形成的危险因素。患者叉韧带断裂后膝关节活动受限，长时间卧床休养，也增加了下肢深静脉血栓的形成。
5．总结与思考
对于膝关节镜手术来说，对视野清晰要求较高，止血带虽作为术中止血常用的工具，但是其引起的并发症较多。不使用止血带明显减轻患者术后早期肿痛程度，对提高患者手术耐受力、减少手术并发症、早期功能恢复有积极的作用。杨伟毅[3]提到在膝关节镜手术中提高术者手术操作熟练程度的同时，先用生理盐水灌注关节腔3～5min，即能取得满意的止血效果，术中保证灌注通畅，可解决术中视野模糊等问题。在肩关节镜手术中，止血带无法安放使用，在患者无特殊医学禁忌时，主张麻醉控制血压将患者收缩压控制在≤100mmHg，关节镜泵的压力维持在60mmHg，正常的生理盐水作为灌注即可获取清晰的视野[4]。结合肩关节镜术中血压的控制、膝关节置换术中止血带的弊端及在膝关节置换术中将患者血压控制100mmHg左右替代止血带，本人思考，在膝节镜术中将患者的收缩压控制在100mmHg左右控制出血量，对患者术中、术后具有积极促进作用。
参考文献：
[1]梁艳华,赖英娣,黄淑萍,龚燕.骨科手术中联合应用电动气压止血带和驱血带[J].第四军医大学学报,2005,(11):1036.
[2].VandenbusscheE，DuranthonLD，CouturierM，etal．Theeffectoftourniquetuseintotalkneearthroplasty．IntOrthop，2002，26(5):306－309．
[3]杨伟毅,练文兴,曹学伟,郭达,吕燃,张葆青,朱伟南,叶青合.关节镜治疗膝骨性关节炎术中不使用止血带的临床研究[J].广东医学,2011,(14):1894-1895.
[4]任晔,郭风劲,游洪波,陈安民,王江.双通道灌注在肩关节镜手术中的临床应用[J].骨科,2016,(05):375-377.