黑龙江省医院黑龙江哈尔滨150036
【摘要】目的：探讨宫腔镜治疗宫颈妊娠的临床方法。方法：对我院2009年至2012年收治的13例宫颈妊娠患者采用MTX肌内注射，每周查血HCG二次，待血HCG下降至500U/L，彩超示宫颈异常占位血流信号减弱时在超声监视下行宫腔镜下刮宫术。结果13例宫颈妊娠患者治疗均获得成功，无一例切除子宫。1～2月后月经均恢复正常。结论MTX肌内注射联合宫腔镜治疗宫颈妊娠是有效方法之一。
【关键词】宫颈妊娠；宫腔镜；甲氨蝶呤
宫颈妊娠的发病率在异位妊娠中不足1%，多见于经产妇，是异位妊娠中极危险，处理困难的类型［1］。近年来随着辅助生殖技术的应用，其发病率显著上升［2］。宫颈妊娠治疗方法有子宫切除术，刮宫，子宫动脉下行支结扎等。随着人们对生活质量要求的提高以及对生育功能的要求，以及宫腔镜的广范应用，宫颈妊娠多采用保守治疗，现将我院近3年以来治疗的成功13例宫颈妊娠病例报道如下[1-12]。
1资料与方法
1.1一般资料：2010年至2013年我院收治宫颈妊娠13例，年龄26～42岁，平均29.5岁；停经时间34～58d，平均42.9d；血HCG水平136～1128U/L；平均736U/L。阴道分娩史6例，剖宫产史4例，辅助生殖3例，初产妇4例，经产妇9例，流产0-5次，临床表现生命体征平稳，肝肾功能正常，血常规正常，阴道出血无或少于月经量。
1.2辅助检查：入院后钧经腹或阴道超声确诊宫内未见孕囊，宫颈管内见孕囊回声或减弱不均质回声，血HCG水平136～1128U/L；平均736U/L。
1.3治疗：经临床诊断后住院检查肝肾功能及血常规正常开始给予MTX20mg肌内注射，每日一次。在治疗第4天和第7天测血HCG，若血HCG下降至500U/L，彩超示宫颈异常占位血流信号减弱时在超声监视下行宫腔镜下，即行宫腔镜下刮宫或电切妊娠组织，必要时术中辅以超声监护。手术采用静脉麻醉。患者先行宫腔镜检查了解妊娠组织的大小、位置，后用吸管或卵圆钳钳夹刮匙搔刮直至宫颈管粗糙感，再宫腔镜检查病灶情况，若妊娠组织与宫颈管粘连致密可用宫腔电切镜环状电极电切，若出血多可用球状电极或针状电极电凝，可以反复进行，直到妊娠组织完全清除干净。观察术中出血量。术毕清出组织常规病理检查，术后使用抗生素预防感染及缩宫素3d，监测血HCG下降至正常，追查阴道血止时间，月经恢复时间。
2结果
13例宫颈妊娠患者治疗均获得成功，无1例切除子宫，均无明显的不良反应。行宫腔镜下刮宫术或宫腔电切镜下电切术均一次成功将妊娠组织取出，术中出血5～50ml，平均（20.62±18.96）ml。无1例大出血发生。胃肠道反应发生3例，口腔溃疡3例，肝功能损害1例，经过对症护肝治疗后，均恢复正常。术后阴道流血时间5～10d，月经恢复时间25～60d，未发现有远期不良反应。
3讨论
宫颈妊娠是一种极少见的异位妊娠类型，其病因尚不明，有报道认为与人工流产、刮宫、节育器放置取出及剖宫产等宫腔操作使子宫内膜瘢痕形成，不适合种植有关；另外与受精卵运行速度有关，一般受精卵运行过快，具有种植能力时运行到宫颈；还有子宫发育不良，肌瘤、等引起形状改变有关。宫颈妊娠一旦确诊应积极处理，尽快终止妊娠，避免发生致命性大出血。特别对急诊入院大出血的患者，积极、有效地抢救，在挽救患者生命的同时尽量保留其生育能力。应加强对该病的重视，确诊后积极联合应用多种治疗方法以提高疗效。近年来由于早期诊疗和腔镜技术的发展，为宫颈妊娠保守治疗创造了良好条件。现在采用的治疗方法有了单纯药物治疗、介入治疗、单纯官腔镜清宫术、先期治疗联合刮宫术等。单纯的药物治疗主要采用MTX杀胚治疗方法虽无创、简便易行、保留了生育功能，但血HCG值下降及病灶吸收缓慢，疗程用药时间长，患者难以坚持。单纯的宫腔镜下刮宫术也相对不可取，术中出血多影响手术视野，手术时间相对延长，且大出血发生切除子宫的几率大。以往全身或宫颈注射MTX联合宫腔镜治疗宫颈妊娠仅有少量报道，但MTX用量大，为隔日连续注射，副反应相对重，对患者肝肾功能影响大，且出现白细胞下降，抵抗力下降。随着内镜技术的成熟，在保守治疗基础上，宫腔镜也开始应用于宫颈妊娠的治疗，且诸多文献相继报道其效果良好宫腔镜治疗宫颈妊娠具有明确胚胎着床部位、直视下出血部位止血、完整清除妊娠物、治疗完全彻底、疗程短的优点。本组13例宫颈妊娠病例中，β-HCG水平较高的患者，先予甲氨蝶呤杀胚，使滋养细胞坏死，待病灶萎缩，β-HCG下降，局部血运减少后，再行宫腔镜下清除妊娠产物。我院近3年收治的13例宫颈妊娠患者均通过肌肉注射MTX联合宫腔镜下治疗成功保留了子宫及生育能力并且一次性清宫干净，术中出血少。应用MTX药物后第4天和第7天查血β-HCG。而宫腔镜下治疗可在直视下进行操作，彻底清除残余妊娠组织，还可对创面进行电凝止血。成为安全有效得的治疗宫颈妊娠的方法，手术中建立静脉通道给与输液、备血。一旦发生致命性大出血，应立即行全子宫切除术，以挽救病人生命。宫颈妊娠治疗成功的关键在于处理方法得当，临床上强调治疗方案的个体化及综合治疗。宫颈妊娠发病率低，但病情凶险，临床应不断总结经验，为进一步完善宫颈妊娠的治疗提供信息。
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