【中图分类号】R521.7【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)10-0083-01
结核性胸膜炎目前仍是一种常见病患,但有时诊断较为困难，原因是难以找到病因依据,胸水中很难找到结核杆菌，培养阳性率也仅为13.4%。本文对67例结核性胸膜炎进行回顾性分析,以期总结出结核性胸膜炎临床特点,为临床提供经验。
1资料与方法
1.1一般资料67例患者中，男42例，女25例，年龄为19～52岁，平均36.4岁；临床表现：发热58例，咳嗽44例，咯痰21例，胸痛50例，胸闷气促59例，盗汗48例；左侧胸腔积液28例，右侧胸腔积液35例，双侧胸腔积液4例；胸腔大量积液35例，中量积液20例，少量12例；伴有肺结核19例，结核性脑膜炎6例，喉结核2例。
1.2治疗方法(1)短程强化联合抗痨治疗全部应用2HRZE／4HR(H：异烟肼，R：利福平，E：乙胺丁醇，Z：吡嗪酰胺)，每日按时服药。异烟肼0.3g、利福平0.6g、乙胺丁醇0.75g每日清晨顿服，吡嗪酰胺0.5g每日3次口服。(2)应用激素全部口服泼尼松10mg／次，每日3次，4周后每周减2.5～5mg。(3)43例中量及大量胸腔积液经B超定位在患者同意下采用在B超定位下每周抽液1次，首次抽液量一般控制在1000ml内，根据患者耐受程度而定。全部患者就诊时摄X线胸片，服药期间用B超和胸片观察胸水吸收情况。将胸膜超过3mm为胸膜增厚，X线胸片上见大片高密度阴影及索条状为胸膜粘连，肋膈角变钝为正常。
2结果
体温在5天内恢复正常者12例，5～10天正常者37例，11-15天正常者15例，15天以上者3例。伴随着体温好转咳嗽、胸闷等症状随之好转或消失。胸腔积液1～2周内吸收44例，2～4周吸收15例，1～2个月吸收6例，2个月以上吸收2例；12例出现胸膜肥厚。
3讨论
渗出性结核性胸膜炎胸腔积液增长过快过多，大量积液压迫肺脏，减少呼吸面积和限制膈肌活动，肺活量减低，会导致患者胸闷、气促及心悸等，严重者甚至会出现呼吸困难及心力衰竭，危及患者生命危险，故必须及时发现，积极抽液，有效减轻心肺组织压迫，减少渗出，促进积液吸收，防止胸膜增厚粘连，尽可能保存应有的肺功能。
3.1结核性胸膜炎胸腔积液渗出的机制
渗出性结核性胸膜炎是由结核杆菌及其代谢产物进入高度过敏的机体胸膜腔而引起的胸膜炎症，机体变态反应性增强是结核性渗出性胸膜炎发病的重要因素之一。研究发现结核性渗出性胸膜炎为浆液纤维蛋白性胸膜炎，早期胸膜充血
肿胀，使毛细血管的渗透压增加而形成胸膜腔内积液的增加，胸腔积液内含纤维蛋白，如胸腔积液吸收功能受到影响，渗液中的纤维蛋白将沉着于胸膜，形成纤维苔、胸膜肥厚、包裹、纤维网格等。
3.2早期、联合、足量、规律、全程抗痨治疗是治疗渗出性结核性胸膜炎的基础
以往曾用两种抗痨药物口服2～4个月治疗本病，疗效不佳，易产生耐药。目前我们多采取异烟肼、利福平和吡嗪酰胺联合治疗结核性胸膜炎，疗程6个月，个别病例根据病情可适当延长疗程至9个月，经随访观察取得了较好的治疗效果。但也有专家学者建议结核性胸膜炎疗程因疗程一般为12月，初治轻症患者可适当缩短疗程，但不短于9个月，有时还需适当延长疗程。而且建议强化治疗期宜4种一线药物联合应用。
3.3糖皮质激素的辅助治疗
糖皮质激素具有抑制免疫、抑制白细胞、巨噬细胞移行血管外，减少组织的炎症浸润反应，以及抑制纤维母细胞DNA的合成，抑制肉芽肿形成等炎症反应的作用，故可缓解结核中毒症状和防止胸膜增厚粘连。通过上述治疗我们体会，对于急性结核性渗出性胸膜炎毒性症状重、胸腔积液较大量者，在足量抗结核治疗的同时，应加用糖皮质激素，常用泼尼松10mg／次，每日3次口服，当体温正常、全身毒性症状消除、胸腔积液吸收或明显减少时逐渐减量至停用，疗程4～6周。应用激素减少胸腔积液渗出、防止纤维蛋白沉积，有效防止了积液反复增长。
3.4胸腔积液的控制
B超胸腔探查具有直观、准确、简单等优点，它可检出5～10ml的胸腔积液和肺底积液，可显示出内部结构、病变范围及临近组织的关系，不受胸膜增厚与肺部弥漫性病变的影响，而且优于X线检查。
综上所述，结核性胸膜炎在抗结核药物治疗的基础上，定期进行胸腔穿刺抽液，胸腔穿刺抽液不但有助于诊断，且可解除肺及心、血管的受压，改善呼吸，更重要的是可防止纤维蛋白沉着和胸膜增厚，使肺功能免遭受损害。抽液后可减轻毒性症状，体温下降，且能使被压迫的肺脏迅速扩张。大量胸液者每周至少应该抽液1～2次，直至胸液完全吸收。每次抽液量一般不宜超过1000ml。再者应应用糖皮质激素治疗，糖皮质激素可减轻机体的变态反应和炎症反应使毒性症状很快减退，胸液迅速吸收，且后遗胸膜粘连、增厚的机会也减少。但也可发生一些副作用，尚可引起结核播散，因此，应慎重并严格掌握适应证。