南宁市邕宁区中医院广西南宁530200
[摘要]近年来，糖尿病及其并发症已成为严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题，其中95%以上为2型糖尿病（T2DM）。在T2DM发生、发展的全过程，胰岛素抵抗（IR）贯穿始终，是T2DM的重要发病因素和特征，也是T2DM发生各种慢性并发症的病理基础。现代医学尚缺乏有效的治疗措施控制其发生发展。探讨IR的中医病机，寻求改善IR的有效方药，已成为中医防治T2DM研究的热点。因此，探讨T2DM、IR的发病机制及防治进展具有非常重要的意义。
[关键词]2型糖尿病；胰岛素抵抗；中医药；研究进展
近年来，随着糖尿病发病率的逐年递增，糖尿病及其并发症已成为严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题，其中95%以上为2型糖尿病（type2diabetesmellitus，T2DM）。胰岛素抵抗(InsulinResistance，IR)是指胰岛素作用的靶器官对胰岛素作用的敏感性下降，即正常剂量的胰岛素产生低于正常生物学效应的一种状态。临床和流行病学研究表明，通常胰岛素抵抗是启动2型糖尿病发生的初始原因，并且是其独立的危险因素，贯穿于T2DM发展的全过程，是T2DM发生各种慢性并发症的病理基础[1]。现代医学尚缺乏有效的治疗措施控制其发生发展。中医药对IR的研究虽起步较晚，但近年来的研究渐趋活跃，已成为中医药防治糖尿病科研的热点，并取得了一定的进展，现就近年来胰岛素抵抗的中医中药治疗进展综述如下：
1中医对2型糖尿病胰岛素抵抗病因病机的认识
糖尿病属于中医“消渴”范畴。《内经》及其后世医家对消渴病的病因做了详尽的诊释，归纳起来不外先天禀赋不足、饮食不节包括药石、房劳过度、情志失调等。如《素问.奇病论》：“此人必数食甘美而多肥也”，《素问.通评虚实论》：“消瘅，肥贵人之膏粱之疾也”，《千金方》：“凡积久饮酒，未有不成消渴”等消渴病病因的论述与现代医学论述因不良的生活方式诱发胰岛素抵抗、2型糖尿病的认识是高度相关的。此外，古人对病机的研究，大多尊经旨，从阴虚燥热立论，三消论治，如金.刘河间主燥，金.张子和主火，明.赵养葵及张景岳又主肾虚，命门火衰等。但是，在以阴虚为本，燥热为标重视肾虚为主流思想指导临床消渴病的实践中，也有少部分医家提出不同于阴虚燥热的认识。如明.王肯堂认为消渴病的发生与气血亏虚有关；明.张景岳提出阳虚致消，并首创肾气丸温补肾阳治疗消渴病，开温阳治消渴之先河；而清.唐容川明确提出疲血致渴“瘀血发渴，以津液之生，其根出于肾水，水与血，交会转运，皆在胞中，胞中瘀血，则气为血阻，不得上升，水津因不能随气上布，是以发渴”等等。随着理论和实践的不断深入，现代越来越多的学者意识到原有的糖尿病病机学说相对滞后于临床，并突破了三消辨证体系的束缚，极大地丰富了对消渴病发病机理的认识，如以脏腑为纲，就提出了从肺、脾、肝、肾论治糖尿病；以气血津液为纲，提出了从气虚、阴虚、气阴两虚、阳虚、血疲、痰浊、湿邪、毒邪论治糖尿病等，从而提高了治疗消渴病的临床疗效。由于胰岛素抵抗贯穿于2型糖尿病发生发展的全过程，因此探讨胰岛素抵抗的中医病机，寻求改善胰岛素抵抗的有效方药，愈来愈成为中医防治研究的热点。已有实验研究证明胰岛素抵抗与痰浊、瘀血和内毒有关[2]，为中医临床与实验提供了理论基础。所以有人提出，中医药治疗2型糖尿病必须研究胰岛素抵抗[3]。
2中医对2型糖尿病胰岛素抵抗辨证分型的认识
辨证论治是中医学治疗疾病的精髓，糖尿病的中医证候分类和相关性研究表明，无论虚证或实证均存在不同程度IR。对于IR的辨证分型，中医学界仍然没有统一的标准，各家多根据自身在临床中的经验和体会而辨证分型。梁兴伦等[2]探讨了IR模型大鼠的中医证候。用含60%蔗糖饮料诱导大鼠产生IR，发现IR大鼠的指标可分为3类，并与中医的痰浊、瘀血、内毒有密切的联系。痰浊证表现为血脂（甘油三酯、总胆固醇）升高，糖化血红蛋白增多；瘀血证表现为凝血酶原时间缩短，血浆纤维蛋白原含量升高，血液高黏状态，红细胞和血小板数升高及血压变化；内毒证主要表现为葡萄糖毒性和肿瘤坏死因子α（TNF-a）毒性及血清胰岛素升高。周氏[4]等观察发现，T2DM气阴两虚型患者与健康对照组相比较存在明显的IR，而兼血瘀者IR更为严重。孙氏[5]通过对35例痰浊型、26例非痰浊型患者及20名健康者的空腹血糖、血脂、血浆游离脂肪酸检测并计算胰岛素敏感指数（ISI），结果表明痰浊与IR及其导致的糖、脂代谢紊乱有关。王喜瑛[6]等报道2型糖尿病阴虚热盛型、气阴两虚型均存在明显的IR现象，空腹高胰岛素血症、胰岛素敏感指数降低适量证型的共同特点。高志扬[7]等提出2型糖尿病各证型胰岛素敏感指数由高到低为：气虚型、气阴两虚型、气虚血瘀型、湿浊型，气阴两虚型与湿浊型。郭乃刚[8]等报道，2型糖尿病各证型胰岛素抵抗指数为阴虚热盛型＜气阴两虚型＜阴阳两虚型，胰岛素分泌指数为阴虚热盛型＞气阴两虚型＞阴阳两虚型。卫生部《中药治疗消渴病临床研究指导原则》综合本病临床常见症候将本病分为阴虚热盛证、气阴两虚证、阴阳两虚证、血疲气滞证、湿热困脾证共5大证型[9]。综上所述，近年来，中医界关于IR的中医辨证分型治疗研究非常活跃，在总结临床经验和学习经典的基础上，试图通过现代科学研究的方法来解释IR的病机演变，规范IR的辨证方法，为进一步的临床研究提供理论依据。
3中医药对2型糖尿病胰岛素抵抗的防治
3.1单味药及有效成分治疗
据统计，以其不同有效成分通过不同途径实现一定降糖效应的中药或天然植物提取物已超过60种，其中以多糖降血糖作用尤其引人注目。中药多糖广泛分布于多种不同类别的中药，具有相似而又广泛的生物学活性，已知对糖尿病实验动物模型有明显降糖效应的多糖有人参多糖、枸杞多糖、桑叶多糖、知母多糖等。如薏苡仁多糖能够改善实验性大鼠的胰岛素敏感性，这可能与其调节糖代谢酶的活性有关[9]。目前，除研究报道较多的除人参、黄连及小檗碱外，如苦瓜含有的苦瓜皂苷降糖作用较强，其作用机理与含有胰岛素样活性物质有关，常被称为植物胰岛素。临床研究和实验研究表明，黄连素具有显著的降血糖效果，并能改善糖耐量，降低血胆固醇，提高胰岛素受体结合力，改善胰岛素敏感性。知母水提液能降低体外试验中Ins与人细胞Ins受体的结合率[10]。能促进糖异生，促进外围组织对葡萄糖的利用和分解的有小檗碱、枸杞、荔枝核、番石榴等。谢氏[11]等对百种中药进行a-葡萄糖苷酶抑制的测试，证明桑科和鸭踢草科等某些中药对a-葡萄糖苷酶有抑制作用，并成功分离出有活性的羟基生物碱。能抑制糖元分解，促进肝糖元合成的有人参多糖、三七皂苷、黄芪皂苷等，现代药理研究表明，黄芪具有降血糖、降血脂、降低血液黏度调整TXA2、PPARγ平衡，改善微循环等作用。同时黄芪具有提高红细胞Na+-K+-ATP活性，提高组织细胞的氧化磷酸化能力的作用[12]。黄立武等[13]观察了黄芪注射液对33例老年脑梗死恢复期患者胰岛素抵抗的影响，胰岛素抵抗用ISI反映。结果显示治疗组在治疗后ISI、CHO、FBS、FINS以及血液流变学各异常指标均有改善，认为黄芪注射液能明显降低老年脑梗死恢复期胰岛素抵抗、降低异常升高的血脂、血粘度，提高临床疗效等作用。大量学者对抑制剂和蛋白质非酶糖基化抑制剂的研究日趋活跃，如段氏[14]等研究了5种中药对蛋白质非酶糖基化的作用，结果发现葛根、柴胡、地黄、人参的醇提取物对人血清白蛋白酶糖基化及对晶状体蛋白的非酶糖基化有明显的抑制作用，其中以葛根的抑制率最高，显示了葛根良好的应用前景。于健等[15]发现葛根素对T2DM病人空腹、餐后血糖、胰岛素及血压、血脂、血液流变学、胰岛素敏感性指数均有显著影响，具有改善T2DM病人IR的作用。
3.2中药复方治疗
中药复方治疗是目前中医药防治2型糖尿病IR方面研究工作报道最多的一个方面，也是目前研究的热点。由于报道众多，不能全部介绍，在此仅挑选一些有代表性的方剂。如益肾消渴方可刺激胰岛素细胞释放胰岛素[16]。加味桃核承气汤能增加胰岛素受体数目或提高其亲和力从而提高对胰岛素的敏感性[17]，同时该方对于患者有降糖、降脂、改善症状和防治并发症的作用。提示该方通过纠正胰岛素受体缺陷，增强外周组织对胰岛素的敏感性，对T2DM、IR产生治疗作用。常风云等[18]使用消糖康煎剂治疗对110例T2DM患者，并设60例美吡哒对照。结果发现消糖康治疗组症状改善和检测指标明显优于对照组，能控制FBG、2hPBG降低TC、TG，升高高密度脂蛋白胆固醇（HDL）。说明该药可以提高外周组织对胰岛素的敏感性。徐云生[19]对30例2型糖尿病患者使用中药复方胰苏灵煎剂治疗8周，结果发现该方能明显改善2型糖尿病的糖脂代谢紊乱，降低血清FFA含量，升高IAI，增加胰岛素敏感性，其作用可能为通过对抗脂毒性而改善IR。
3.3中药治疗炎症所致IR的研究
T2DM患者是糖尿病的主要人群。胰岛素抵抗是T2DM的重要发病机制，亦是的特征性改变，并且始终贯穿于T2DM发生、发展的全过程。虽然T2DM、IR确切的发病机制尚未完全阐明，但越来越多的研究发现许多炎症因子与T2DM、IR关系密切，慢性炎症反应在T2DM、IR发生发展中的作用不容忽视，并且抗炎治疗可以改善T2DM患者糖、脂代谢异常，提高胰岛素敏感性。因此，研究T2DM、IR炎症发病机制及炎症因子的作用，有可能为诊治T2DM、IR提供新的思路和方法，深入开展中医药对T2DM、IR炎症机制的干预性研究，在防治T2DM、IR的机理研究中具有重要的意义。随着近年对炎症与T2DM、IR关系的新认识，部分中药开始针对炎症机制进行研究，如三黄片有一定改善大鼠IR的作用，其机制部分可能是通过抑制机体TNF-a、FFA水平而发挥作用[20]。黄连解毒汤能够促进胰岛素分泌、上调抗炎因子白介素-10水平、下调T2DM大鼠炎症因子和炎性标记物水平、改善IR[21、22]。鲁瑾[23]等对黄芪预防TNF-a所致IR的作用进行了研究，结果发现黄芪对外源性TNF-a所致IR有明显的预防作用，认为这可能与降低血中拮抗激素水平和增加组织糖原合成有关。芪连汤与降糖药联合应用可干预T2DM、IR并对相关炎症细胞因子TNF-a、IL-6、C反应蛋白（CRP）有一定的影响[24]。但此类研究目前较少也较表浅，需进一步重视深入。
3.4针灸治疗
针灸是中医学瑰宝中的特色。以往针灸疗法多应用于中风后遗症、半身不遂等疾病的治疗，近年来研究发现，针灸除具有改善症状作用外，还具有辅助降糖、胰岛素增敏的作用，特别是联合药物治疗方案时，效果更加明显，但其具体降糖、胰岛素增敏机理还有待深入研究。刘志诚等[25]观察了针灸对非胰岛素依赖型糖尿病胰岛素抵抗的影响，发现针刺治疗前后相比，患者空腹血糖、INS、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）等明显回降，而胰岛素敏感性指数（ISI）、HDL显著回升，提示针刺可纠正非胰岛素依赖性糖尿病患者的IR。日本学者加藤麦采用葡萄糖钳夹法以葡萄糖输注率（GIR）为指标，研究表明于躯干部刺激具有IR的OLETF大鼠及无IR的大鼠，均对改善IR有效。提示针刺躯干部具有提高胰岛素敏感性的作用；艾灸天门穴也可以提高胰岛素的敏感性[26]。谌剑飞等[27]在研究针刺对2型糖尿病免疫细胞因子、ISI及血凝指标的影响时发现，加针刺组能显著降低免疫细胞因子（肿瘤坏死因子、白介素-6）和血高凝状态指标（体外血栓长度、血小板聚集率、纤维蛋白原、部分凝血酶原活性时间、凝血酶原时间），提高ISI水平，表明针刺可以通过调节免疫细胞因子，改善IR，增强胰岛素对靶细胞的敏感性。综上可见，针刺等传统中医疗法确实具有逆转或减轻2型糖尿病患者IR的作用，可以调节改善糖脂代谢，促进血液循环。需要进一步深入的实验及临床研究来充实其机理研究。
4问题与展望
近年来，对IR的不断深入研究，在中医治疗IR方面，已经取得了一定的进展，但仍然存在很多不足之处。如中医药对疾病的治疗作用往往是综合作用的体现，这是中医药治疗及的优势和特点。但目前的研究大多局限于改善作用和降糖的观察，中药复方作用机制多途径研究较少，多靶位作用特点未得到完全表述，机理研究未能深入开展，尤其是炎症与的关系研究。今后，我们应在现有研究的基础上，充分利用细胞生物学、分子生物学技术等现代研究方法，深入探讨中医药改善及治疗的作用机理，为临床提供实用可靠的中医理法方药，从而充分发挥中医特色和现代中医药产业优势。
参考文献：
[1]TaylorSI,AcciliD,ImaiY.Insulinresistanceorinsulindeficiency,whichistheprimarycauseofNIDDM[J].Diabetes,2014,43:735
[2]梁兴伦，韩明向.胰岛素抵抗模型大鼠的中医证候研究.中国中西医结合杂志，2016，21（7）：528－530.
[3]熊曼琪，朱章志.中医中药治疗非胰岛素依赖型糖尿病必须研究胰岛素抵抗.中医杂志，2015，36（1）：47－48.
[4]周国英，武雪萍，衡先培等.2型糖尿病气阴两虚证与胰岛素抵抗的相关性研究.福建中医药，2013，31（2）：7-8.
[5]孙刚，李晓玲.痰浊证患者糖、脂等指标检测及其临床意义，贵阳中医学院学报，2014，19（3）：59-60.
[6]王喜瑛，郑姜卿，吕绍光等.36例2型糖尿病中医不同证胰岛素抵抗观察[J]．福建中医学院学报，2013，13（1）：9.
[7]高志扬，钱少平，易向明等.2型糖尿病中医分型与β细胞功能、胰岛素敏感性的关系[J].中西医结合心脑血管病杂志，2013，1（1）：85.
[8]郭乃刚，施毕，成兴波等.2型糖尿病辨证分型与胰岛素抵抗及胰岛β细胞功能关系探讨[J].实用中医内科杂志，2014，18（5）：405.
[9]中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则（第一辑）.2015.110
[9]徐梓辉，周世文，黄林清等.薏苡仁多糖对实验性2型糖尿病大鼠胰岛素抵抗的影响.中国糖尿病杂志，2014，10（1）：44-48.
[10]刘国良，富朴云，王志勇等.天花粉，知母等水提液对正常人红细胞胰岛素受体的影响.中国中西医结合杂志，2013，11（11）：606-607.
[11]谢明智.中药抗糖尿病的药理作用.中国中西医结合杂志，2016，21（4）：318-320.
[12]金椿，戴瑞鸿，周峰等.黄芪对冠心病患者红细胞内钠含量和钠转运的影响中西医结合杂志，2013，11（11）：651-653.
[13]黄立武，钱海凌，孙淑荣，等.黄芪注射液对老年脑梗死恢复期胰岛素抵抗的影响.中国康复理论与实践，2014，10（1）：55-56
[14]段有全，王韶颖，三轮一智等.五种中药对蛋白质非酶糖基化的抑制作用.中国糖尿病杂志，2015，6（4）：227-229.
[15]于健等.葛根素对2型糖尿病病人胰岛素抵抗的影响.中国新药与临床杂志，2016，21（10）：585-587.
[16]兰艳玲，宋淑梅，米洪滨等.益肾消渴方促胰岛素分泌作用的研究.中医药学报，2015，14（1）：58-59.
[17]熊曼琪，林安钟，朱章志等.加味桃核承气汤对ІІ型糖尿病大鼠胰岛素抵抗的影响.中国中西医结合杂志，2017，17（3）：165-168.
[18]常风云，蔡冀民，郭喜军等.消糖康治疗2型糖尿病胰岛素抵抗的临床研究.中华实用中西医杂志，2014，4（17）：79-80.
[19]徐云生，冯建华.健脾化痰活血法对2型糖尿病胰岛素敏感性的影响.山东中医杂志，2014，23（7）：394-396.
[20]陆灏，叶伟成，丁学屏.三黄片对胰岛素抵抗大鼠TNF-a、FFA的影响.浙江中西医结合杂志，2013，13（12）：750-751.
[21]陆付耳，冷三华，屠庆年，等.黄连解毒汤与黄连素对2型糖尿病大鼠葡萄糖和脂质代谢影响的比较研究.华中科技大学学报(医学版)2015，31（6）：662-665.
[22]谭燚，陆付耳，徐丽君等.黄连解毒汤对2型糖尿病大鼠细胞因子IL-4和IL-10水平的影响.微循环学杂志，2015，15(3):44-45,49.
[23]鲁瑾，邹大进，张家庆.黄芪预防肿瘤坏死因子-a所致胰岛素抵抗.中国中西医结合杂志，2013，19（7）：420-422.
[24]高书荣，卜建宏，朱良争.茂连汤与降糖药联合干预2型糖尿病胰岛素抵抗及对相关炎症细胞因子的影响.中国中西医结合杂志，2014，24（7）：593-595.
[25]刘志诚，孙凤岷，朱苗花，等.针灸对非胰岛素依赖性糖尿病胰岛素抵抗的影响.上海针灸杂志，2016，19（1）：5-7.
[26]加藤麦.艾灸对胰岛素抵抗的治疗效果.全日本针灸学会杂志，2015，52（4）：442-445.
[27]谌剑飞，马雅玲，丁萍，等.针刺对2型糖尿病患者免疫细胞因子、胰岛素敏感指数及血凝指标的影响.中医杂志，2015，43（1）：30-32.