臧明月1吴维平1韩雨桐1兰吉庆2
（1黑龙江中医药大学附属一院150040；2黑龙江齐齐哈尔医学院161000）
【中图分类号】R2-031【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)11-0326-02
咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状，临床上通常将咳嗽时间>_8周，以咳嗽为主要表现，胸部X线检查无明显病变者称为不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。这些慢性咳嗽患者由于伴随症状少，X线检查无异常，最易被临床医师所疏忽，误诊误治率相当高，很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”，大量使用抗菌药物治疗无效;或者因诊断不清而反复进行各种检查，不仅增加了患者的痛苦，也加重了患者的经济负担。不少患者病程长达数年，严重干扰了其日常生活、学习和工作。
慢性咳嗽的病因相对复杂，明确病因是治疗成功的关键。近年的研究表明，几乎所有的慢性咳嗽都可作出病因学诊断，从西医角度来看，慢性咳嗽的常见原因为咳嗽变异型哮喘(CVA)，胃一食管反流性咳嗽(GERC)，鼻后滴流综合征(PNDs)，感染后咳嗽(PIC)和喉源性咳嗽(LC)等。从中医角度来看，慢性咳嗽属于中医“内伤咳嗽”范畴。
慢性咳嗽的西医病因学分析
1咳嗽变异型哮喘
GINA[1]对支气管哮喘(asthma)的定义如下:哮喘是一种由多种细胞和细泡组分参与的气道慢性炎症，常伴随引起气道高反应性，导致反复发作的喘息、气促、胸闷和咳嗽等，多在夜间或清晨发生，此类症状常伴有广泛而多变的气流阻塞，可自发逆转或者经过治疗后逆转。哮喘的发生机制复杂，有多种因素参与其中。支气管哮喘的发作是气道综合性的病理生理变化的结果，包括炎症基础和气流阻塞两方面。气道炎症引起的气道的高反应，并释放细胞因子而导致支气管痉挛、气流受限。气流受限的主要机制是小支气管平滑肌收缩、小支气管粘膜水肿、以嗜酸性粒细胞为主的粘膜下炎性细胞浸润、粘膜腺体的分泌功能亢进，造成分泌物堵塞，粘膜结缔组织、腺体及上皮层的增生和肥厚等。诱发因素包括接触变应原，剧烈运动，呼吸道感染(病毒，支原体等)以及吸入冷空气或烟雾等。
咳嗽变异性哮喘(CVA)是一种非典型的支气管哮喘，以顽固性咳嗽作为唯一的症状并且伴有气道高反应性，一般无喘息症状。主要表现为干咳，或伴少许白痰，也可表现为后半夜干咳，遇冷空气、异味、粉尘及季节变化等容易诱发并加重咳嗽症状。咳嗽变异性哮喘患者支气管舒张试验一般阴性，气道激发试验阳性[2]。
2胃一食管反流性咳嗽(GERC)
胃-食管反流性咳嗽(GastroesophagealRefluxCough,简称GERC)是因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出的临床表现。西医学认为其发病机制与食管下段括约肌的一过性松弛、胃内容物反流或微量的胃内容物误吸入气管有关。GERC主要是因为胃反流的酸性胃内容物刺激食管下段的粘膜感受器,通过迷走神经传导的食管-支气管反射而引起咳嗽[3]。
GERC的典型表现为烧心、反酸、胸骨后疼痛、吞咽困难，及其它消化道表现如暖气、上腹饱胀、多涎、咽部异样感等。除此以外GERC的食管外表现有咽喉部疾病，肺部疾患如哮喘、呼吸睡眠暂停综合征等，慢性咳嗽以及非心源性心绞痛等。
3鼻后滴流综合征(PNDs)
鼻后滴流综合征(PostnasalDripSyndrome,简称PNDs)的发病机制考虑为鼻和鼻窦分泌物滴流入咽喉部或呼吸道使气管粘膜受损,引发咳嗽反射。2006年版美国咳嗽指南中指出以“上呼吸道咳嗽综合征(UpperAir-wayCoughSyndrome,UACS)”来替代PNDs,是由于此类咳嗽到底是由鼻后滴流直接刺激还是气管咳嗽受体炎症所引起,目前尚不明确[4].
PNDS没有特异的临床表现，除阵发性或持续性咳嗽外，常见症状包括“液体滴入嗓子”的感觉、咽痒、鼻塞、鼻涕、声嘶等[5]，部分患者还可能出现头晕、头痛、夜间睡眠差、白天嗜睡等情况[6]。由鼻腔炎症引起的PNDS，可见鼻粘膜充血肿胀，下鼻甲肥大，下鼻道、总鼻道有粘性、脓性分泌物;鼻窦炎引起PNDS时，可见鼻腔粘膜充血，鼻道或嗅裂积有粘液、脓涕，咽后壁或咽侧壁也有脓涕附着，咽后壁粘膜因淋巴滤泡增生而呈鹅卵石样改变:变应性鼻炎引起PNDS时，鼻粘膜苍白、水肿，鼻腔内有大量水样分泌物;鼻及鼻腔肿瘤引起PNDS时，可见到新生物堵塞鼻道。鼻腔镜、鼻内镜、鼻窦瓦氏位片、鼻窦CT等检查可以帮助诊断。Smyrnios[7]认为X线检查显示鼻窦薪膜增厚大于6mm和窦腔内存在气液平或模糊不透明等特征性表现能提示PNDS继发于慢性鼻窦炎。
4感染后咳嗽(PIC)
PIC是指各种病原体如细菌、病毒、支原体、衣原体等所致的呼吸道感染以后继发的咳嗽，感染得到控制后而咳嗽症状不缓解。
PIC临床上非常多见，症状顽固，迁延不愈，常伴有气道反应性增高，患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色豁液痰，可以持续3-8周，甚至更长时间，X线胸片检查无异常，抗生素治疗无效。
5喉源性咳嗽
喉源性咳嗽系因咽喉疾病所造成的咳嗽，其主要症状以干咳为主，或呛咳少痰，伴有咽痒如蚁行及异物痰粘喉梗之不适感，咽痒即咳，咳而无痰为其共同临床表现;病位在咽喉咽喉部位的急、慢性炎症为其共同的病理基础，上呼吸道感染常是本病的诱发因素。本病病程较长，可达数月之久，甚则数年。
慢性咳嗽的中医学病因分析
在中医文献中，至今未见与慢性咳嗽临床表现完全对应的病名记载，目前大多数学者认为慢性咳嗽属于中医“顽固性咳嗽”“久咳”“久嗽”等范畴。祖国医学认为,慢性咳嗽的病因多为感受外邪、肺脾不足、饮食失宜、先天不足等因素,基本病机是感受外邪后,余邪未清,痰热留滞,失于宣降,发为咳嗽,多表现为脾肺气虚。治疗以祛邪化痰、健脾益肺、敛肺止咳为主。咳嗽可由外感六淫从口鼻或皮毛而入，侵袭肺系，或吸入烟尘、异味气体，肺气被郁，肺失宣降，肺气上逆所致;也可由脏腑功能失调，内邪干肺所致。在慢性咳嗽的证候分型方面研究，许多医家提出了不同看法。江西洪氏[8]认为许多慢性咳嗽的发生与“肺系”、“胃系”和肝三者的气机失调有关，多为胃气上逆、肝郁气滞、肝火犯肺。上海邵氏[9]认为咳嗽多由于肝木郁滞以致气血流通受阻，津液输布失常，痰液停聚，影响到肺的宣肃，提出临床常见有三种郁证:气郁咳嗽、湿郁久咳、热郁咳嗽。浙江刘氏[10]认为久嗽或过劳等使肺气受损或肺卫气虚，反复受外邪侵袭，致咳嗽不止，或脾气虚弱，健运失司，痰浊内生，阻抑肺气，肺气不宣，也致咳嗽不止，证属脾肺气虚。有些学者结合现代医学的病因，辨证与辨病相结合:北京晃氏[11]认为CVA从临床表现来看体现了“风邪之为病，善行而数变”、“风盛则挛急”的特点，由此提出“风咳”的诊断。韩峰[12]等认为本病病因复杂,病机属本虚标实,脾肺气虚为本,风、火、痰、瘀为标,以风、火、痰、虚、瘀为发生发展的主要病机,故除以上治疗原则外,尚需辨其虚实标本,上疏风邪,下清胃火,并以益气活血通络,治虚勿忘实,祛邪当顾虚,方有良效。蒋吉林[13]认为顽固性咳嗽病机为外感风热、风寒之邪经治疗,寒热之邪已去,肺气肺阴已伤,故咳嗽缠绵难解,大部分属内伤咳嗽,少数外邪尚未全尽,兼有表证。张元兵[14]认为,在慢性咳嗽病因病机中,由五脏六腑、经络、气血津液等组成的内环境失衡是关键,外感六淫仅是诱因。正气亏损,痰浊、瘀血、燥邪内生,过敏因素及肝肺失调是导致内环境失衡的重要病理因素。它们既可以是患者固有,也可以是长期咳嗽产生。正所谓“咳嗽连滞岁月,传于五脏六腑,嗽而不已,则积年不差”。
因此，在明确病因的基础上，辨别所累脏腑病位，分析病因病机特点，掌握疾病传变规律，针对不同证候特征进行特异性的中西医辨病与辨证相结合治疗是最佳的治疗选择。
综上所述，慢性咳嗽的病因多种多样，只有对疾病的病因进行深入的了解，才能更好的治疗，为患者解除病痛，提高患者的生活质量。希望这篇文章的发表对临床医生诊断与治疗慢性咳嗽有所裨益,使更多的慢性咳嗽患者能够得到及时正确的诊断与治疗。本文章虽广泛征求意见,反复修改,肯定还有很多不尽如人意的地方,也不可能涵盖慢性咳嗽所有的病因,只能有待在以后的临床实践和科研工作中不断加以完善。
参考文献
[1]Paulo，Byrne，M.D，ErieD.Bateman，M.D.GlobalInitiativeforAsthma(GINA).GlobalStrate.
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[13]蒋吉林,李承珍.中医辨证治疗顽固性咳嗽165例河北中医,2002,24(3):177.
[14]张元兵.慢性咳嗽的辨证论治简析中医药学刊,2003,21(7)1198-1199.