【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)11-0159-02
【关键词】剖宫产宫切口裂伤
近年来随着医学水平的高速发展，手术技巧的改进、麻醉方法的更新及输血、抗生素的应用等，剖宫产已被认为是一种较为安全的手术。但手术并发症亦时有发生，子宫切口撕裂为剖宫产的常见并发症，为吸取教训，总结经验，将临床病例总结论述。
1临床资料
1.1一般资料收集我医院妇产科剖宫产手术中切口撕裂病人共33例。33例病人中年龄最大者40岁，最小者24岁，平均年龄28岁，初产妇21例，经产妇12例，其中2次剖宫产者4例。孕37～42周者23例，越过42周者10例，新生儿体重最大者4900克，最小时2850克，平均体重3750克，其中超过4000克者14例，全部新生儿均存活。
1.2麻醉及手术方式22例采用局部浸润麻醉，11例选用硬膜外麻醉。4例为腹膜外剖宫产，其余29例均为子宫下段横切口。
1.3裂伤部位及出血量子宫下段横切口呈T形撕裂12例，其中3例达穹窿部。子宫下段切口横形撕裂21例，伤及子宫动脉2例，术中出血量200毫升以内者6例，200毫升～400毫升间18例，超过400毫升者9例。
1.4治疗及结局33例病人均用肠线缝合修补，术后抗感染、输血及对症支持治疗。其中31例病例治愈，2例病人因晚期产后出血而予以子宫全切除。
2讨论
剖宫产术中子宫切口撕裂是妇产科经常遇到的手术并发症，由于裂伤血管，导致出血量增多及解剖上的原因，修补时对合困难，缝合止血不彻底或过多过密的缝合及手术时间的延长，均可影响子宫切口的愈合，导致术后病率的增加及晚期产后出血的发生。分析本组病例，总结经验教训如下：
子宫下段横切口T形撕裂多见于分娩期剖宫产，宫口开全、子宫下段延伸、很薄，产块较大，且嵌入盆腔较深时。本组病例有27例为分娩期剖宫产。其中16例子宫口已开全。子宫下段切口横形撕裂多且于巨大儿、横切口过大，枕部不正，特别是枕后位未转成枕前位，胎头娩出时经线过大所致。
胎头娩出过快，动作粗暴，在胎头未露先达子宫切口时而强行上翘，此时手向下的压力过大，使本来已很薄的子宫下段撕裂或使用产钳时用力过猛，过早仰伸，造成子宫切口裂伤。
麻醉效果不佳：特别是局麻，腹壁及子宫切口均不松驰，导致胎儿娩出困难，如强行娩出，势必造成子宫切口撕裂。本组33例、局麻22例，硬膜外麻醉11例，其中3例麻醉效果差。
疤痕子宫：二次剖宫产时，切口位于原疤痕，由于组织坚硬，弹性差，娩出困难，造成子宫切口损伤。
预防：剖宫产虽为产科普通手术，但多为急症手术，病情变化快，应由有经验的医师操作，以减少手术的失误。对产块过大且已嵌入骨盆时，术者应用手插入胎头及骨盆之间达胎头前下方，然后向产妇头端轻拉胎头使先露达子宫切口后，再轻轻上翘，同时挤压宫底娩出胎儿。如术者手插入困难，应由台下人带消毒手套经阴道尽量上推胎头，协助术者娩出胎儿，必要时使用产钳。
对枕位不正者，术者应尽量将胎头转至枕前位，再娩出胎儿，避免胎头以大的经线娩出。如转动胎头困难，可伸手入官腔转动胎肩使胎头易于转动。
胎头娩出困难者，切勿粗暴强行娩出，可在切口上缘作4～5个0．5厘米小切口，这样可以扩大切缘4～7厘米，有助于胎头娩出，缝合里应缝小切口顶部以止血。
对产程较长，子宫下段延伸变薄，且胎头已嵌入骨盘较深或估计胎儿过大时，应行子宫下段纵切口，以免切口严重撕裂。
子宫下段横切口应尽量采用剪开法，两侧向上呈弧形，使胎儿娩出时不易向两侧裂伤。而采用撕开法，刀口呈“一”字形，易向两侧延伸，特别是子宫下段变薄者应禁用撕开法，本组病例21例横形撕裂者，15例为撕开切口所致。
麻醉方法应充分在有条件的情况下尽量采用连续硬膜外麻醉，避免采用局麻。
治疗：子宫切口裂伤应由有经验的医师亲自修补，如损伤血管、出血过多时应用卵圆钳钳夹止血，必要时娩出子宫，用止血带环扎子宫下段，在手术野暴露清楚的前提下给予缝合，肠线不宜过多过密，大的血管应用丝线结扎。止血应严密，术后给予大剂量的抗生素类药物联合应用抗感染。有贫血者应积极给予输血、代血浆及白蛋白输入等支撑疗法，同时使用宫缩剂以促进子宫复旧。
参考文献
[1]程志厚主编.剖宫产及相关问题[M].北京出版社，1992.
[2]郑宝琴.剖宫产手术的失误问题[J].实用妇产科杂志，1994.
[3]杨鹏，高楠.剖宫产术中娩出胎儿困难[J].实用妇产科杂志，1996.