吕利征1王玉莲2（通讯作者）王雅芳2董桂霞2
（1呼伦贝尔市传染病医院胸科内蒙古呼伦贝尔162650）
（2扎兰屯职业学院医学护理系内蒙古呼伦贝尔162650）
【摘要】目的：结核性胸膜炎各个时期的个体化治疗方法选择。方法：结核性胸膜炎是渗出性胸腔积液中最常见的病因，我地区高发，近几年针对结核性胸膜炎的治疗方法很多。常规治疗包括一般治疗、抽取胸液和抗结核治疗。然而胸膜炎各个时期表现不同，治疗方法措施也应该有相应针对性。通过近三年呼伦贝尔地区340例结核性胸膜炎患者的诊治分析，对治疗方案做一个总结评估，找出个体化解决方案，做到精准医疗诊治。结果：因结核性胸膜炎各时期有不同特点，相同的传统治疗计划效果有差异。结论：针对各个时期结核性胸膜炎及早调整相对应治疗方法，避免延误治疗。
【关键词】结核性胸膜炎；临床分期；个体化治疗
【中图分类号】R521.7【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2018）31-0146-02
结核性胸膜炎是渗出性胸腔积液中最常见的病因，近年来随着耐药结核发病率上升趋势，难治疗结核性胸膜炎患者也有增多趋势。我地区属内蒙古东部，林区、牧区相结合，由于生活及工作条件等因素肺结核及结核性胸膜炎高发。胸膜炎发病后产生一系列病理生理变化，渗出液中含有大量纤维蛋白，沉积于脏层胸膜后肺呼吸运动，同时大量胸腔积液也会压迫肺脏及膈肌，导致肺活量降低。不少病人就诊时已有胸膜增厚，胸水分隔[1]。临床可以根据发热等症状、结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）、胸膜腔胸水的化验指标、肺部彩超等影像检查进行确定诊断。结核性胸膜炎由于病程的不同，症状、治疗手段、转归等情况差别较大，所以我们通过以下几个方面探求针对不同时期的治疗方法，以求做到个体化精准治疗。
1.分析结核性胸膜炎的感染途径的不同
常见途径是结核分枝杆菌由肺内病灶通过淋巴系统到达胸膜腔；其次，靠近胸膜腔的结核病灶浸破胸膜直接蔓延至胸膜腔，包括骨结核病灶，结核分枝杆菌及其代谢产物直接进入胸膜腔内；结核分枝杆菌的血行播散可以直接累及胸膜腔，引起结核性胸膜炎。以上三点是结核性胸膜炎主要的感染途径，由于结核分枝杆菌及其代谢产物，在高度敏感情况人体胸膜腔内而引起的胸膜炎症，出现胸膜腔胸水回流机制功能障碍，导致大量胸腔积液。我们应该注意到结核分枝杆菌不产生内、外毒素，其致病性可能与细菌在组织细胞内大量繁殖引起的炎症、菌体成分和代谢物质的毒性，以及机体对菌体成分产生的免疫损伤有关。
2.结核性胸膜炎的临床分期
因为结核性疾病属于慢性病程，临床分期没有固定时间节点。我们根据胸膜腔炎性形成之后的病理生理变化，将其分为：急性渗出期、分隔包裹期、胸膜肥厚脓胸期。急性渗出期胸膜明显充血，先有中性粒细胞浸润，之后淋巴细胞浸润增多。表现出大量澄清胸腔积液，患者多有明显发热、胸痛症状。随着诊断及治疗延误，纤维蛋白沉积在胸膜表面，纤维素形成分隔，并出现浆液性渗出，形成包裹分隔期。患者发热症状可能不明显，由于胸水压迫，胸闷气短，胸水也不易通过穿刺引出。因胸水积存在胸腔时间久，大量纤维蛋白继续沉着在胸膜表面，形成胸膜变厚，覆盖在脏层及壁层胸膜表面，逐渐形成比较致密的纤维板，此时已经失去弹性，束缚肺、膈肌、胸廓的呼吸运动。此阶段有的学者认为可以归属为早期的结核性脓胸，我们称之为胸膜肥厚脓胸期。此期胸膜可有结核干酪物形成结节。患者胸闷气短症状进一步加重，胸廓可有变形。
3.结核性胸膜炎各时期治疗
结核性胸膜炎的治疗包括一般治疗、抗结核治疗、抽取引流胸腔积液、胸膜剥脱术。其化疗原则与化疗方法和活动性结核相同。然而胸膜炎病程各个时期表现不同，治疗方法措施也应该有相应针对性。通过近两年呼伦贝尔地区340例结核性胸膜炎患者的诊治分析，总结出此类疾病在不同时期的最佳治疗方法。
3.1急性渗出性期
原则是尽快抽取胸腔积液，根据实验室检查结果明确诊断，我们根据临床经验，入院考虑结核性可能性较大、胸腔积液较多的患者，彩超定位后给予胸腔中心静脉导管置管引流，现在已经有专门用于胸膜腔胸水引流的导丝引导置管装置。等待实验室检查结果，随时可以留取标本行相关辅助检查，早期引流，可以缓解胸水压力，减轻发热等症状，较少分隔包裹形成机会。放取胸腔积液过程需要注意速度，每天不易超过1000ml。诊断明确后给予2HRZE(S)/4HR化疗+积极胸穿抽液治疗+肾上腺糖皮质激素的治疗模式等[2]。如果胸水量多、生成速度较快，我们常规给予胸膜腔内注入地塞米松±异烟肼，能够有效控制胸液、减少胸膜肥厚粘连或包裹积液的发生。
3.2分隔包裹期
如胸水引流不能及时充分，胸水中大量纤维蛋白凝集，胸膜腔分隔，往往胸膜腔引流不畅，此期形成时间个体差异较大，多在两周内形成。我们可以根据患者体质，在没有凝血机制障碍等禁忌症情况下，可以向胸膜腔内注入尿激酶，将纤维素形成之分隔溶解开，胸水可充分引流，仍可促进肺膨起，减小积液腔，肺表面沉积的蛋白会逐步吸收。如上诉治疗手段无效，胸膜形成肥厚，包裹分隔加重，我们称之为难治性结核性胸膜炎，此期我院胸外科应用胸腔镜（VATS）技术，微创直视下清除、松解胸膜腔内粘连带，使积液引流通畅、剥脱坏死组织及增厚的胸膜，术后置12号以上较粗引流管，可以有效减小积液腔，术后嘱患者主动咳嗽咯痰，促进肺叶复张。VATS缩短了住院治疗时间，术后不再用胸腔穿刺抽取胸水，不需要应用激素治疗，最重要的是限制病情向慢性脓胸的转化，避免了损伤非常大的开胸胸膜剥脱等的手术。
3.4胸膜肥厚脓胸期
病程较晚，胸膜明显增厚、纤维板形成，或者已经形成脓胸的患者，及早施行胸膜剥脱术。胸膜剥脱术手术需要将壁层及脏层肥厚胸膜尽量剥除，恢复胸廓及膈肌的呼吸运动，重新复张的肺叶有效消灭脓腔，并且恢复受损的肺功能，壁层胸膜剥离后受牵拉的肋间隙恢复，之前的肋间神经痛可以消除。我们利用胸腔镜技术辅助小切口完成手术，对比常规开胸手术，治疗效果相同，手术损伤减小，术后患者恢复快，更早下床活动及主动咳嗽排痰，肺复张程度更好。手术时间选择应在胸膜致密并钙化之前，抗结核治疗2周以上，结核得到控制，体温、血沉正常后再做[3]。
结核性胸膜炎因病程、治疗效果、患者自身状况等情况有着不同的病理生理表现，国内专门针对个体化分类标准的研究很少，我们研究制定结核性胸膜炎病程分期诊断标准及治疗计划，在住院时按照诊断标准将患者入组，给予相应的治疗方法，也就是制定个体化标准，做到精准医疗，避免常规治疗观察延误病情，缩短住院及用药时间。只有根据每个病人的不同情况采取最佳治疗方法，及早治愈，才能更有效避免形成慢性结核性脓胸。
【参考文献】
[1]杨梅，严晓峰.两种方法治疗有分隔的结核性胸膜炎的疗效比较.临床肺科杂志，2013，18(2):362-361.
[2]史祥.结核性胸膜炎治疗近况介绍[J].中国防痨杂志，2009，31(1):37-40.
[3]边建伟，张晓峰，刘思杰，赵培明.结核性胸膜炎43例治疗体会[J].中国现代医药杂志，2010，12(3):78-79.
项目基金：内蒙古自治区高等学校科学研究项目资助，项目编号：ZJZY17668.