大庆油田总医院163001
【摘要】目的：研究分析对老年慢性阻塞性肺疾病合并肺结核患者的临床治疗效果。方法：选择在2012年1月-2013年12月收治的老年慢性阻塞性肺疾病合并肺结核患者85例作为研究对象，根据确诊时机不同分为两组，对照组37例因症状表现不明显而被延期确诊，患者前期仅行慢性阻塞性肺疾病治疗，后期进一步诊断为肺结核后再加用抗结核治疗；观察组48例均早期确诊为慢性阻塞性肺疾病合并肺结核，给予综合治疗方案。并对两组患者的临床症状特点与治疗效果作回顾性分析与比较。结果：观察组患者临床症状改善效果、双肺阴影消失率、胸片空洞闭合率、痰菌转阴率等指标均明显优于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：老年慢性阻塞性肺疾病合并肺结核患者临床多会确诊为慢性阻塞性肺疾病，而合并的肺结核却因症状不明显、依据不足容易漏诊、延期确诊，临床需提高重视，警惕肺结核的早期表现，做好对患者的全面检查，以便能早期确诊合并症，及时给予综合治疗措施，进而提高治疗效果。
【关键词】老年慢性阻塞性肺疾病；肺结核；临床治疗
老年慢性阻塞性肺疾病合并肺结核在临床上并不少见，但是因为老年人年龄大、表述不清、抵抗力低下、结核症状不典型、X线表现不典型等原因，肺结核疾病容易被并存的慢性阻塞性肺疾病所掩盖，导致误诊、漏诊问题，延误最佳治疗时机。鉴于这种情况，对近年来笔者所在医院收治的老年慢性阻塞性肺疾病合并肺结核患者的临床诊治资料进行统计分析，现报告如下，以供参考。
1资料与方法
1.1一般资料
选取笔者所在医院2012年1月-2013年12月收治的老年慢性阻塞性肺疾病合并肺结核患者85例，根据确诊时机不同分为两组，对照组37例，男女比例25∶12，年龄58～75岁，平均（67.00±5.12）岁；患者均有慢性阻塞性肺疾病病史，病程3～28年，平均（11.00±3.64）年，患者的临床症状表现多以阵发性咳嗽、咳痰等为主，同时伴有气喘、胸痛、消瘦、肢体懈怠等症状者17例，伴有白细胞不同程度增高者14例，该组患者早期均诊断为慢性阻塞性肺疾病，但因临床症状不典型、或依据不足导致早期未诊断出肺结核。观察组48例，男女比例32∶16，年龄60～78岁，平均（68.00±6.85）岁；患者慢性阻塞性肺疾病病程3～20年，平均（16.00±3.29）年；该组患者在入院后均经相关检查，明确诊断为慢性阻塞性肺疾病合并肺结核。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较差异均无统计学意义（P<0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1检查方法（1）实验室检查。两组患者均行实验室检查，经生化或血常规检查显示低蛋白血症或贫血者71例（83.53%）；血气分析提示电解质紊乱22例（25.88%），低氧血症17例（20.00%），呼吸衰竭19例（22.35%）。53例（62.35%）患者痰涂片检查呈阳性，35例（41.18%）患者PPD试验（结核菌素试验）呈阳性，39例（45.88%）患者结核抗体呈阳性。（2）影像学检查。两组患者入院后均行影像学检查，双肺中下叶及上叶前段为均匀一致的片状阴影，同时伴有不同程度的肺气肿表现。51例（60.00%）患者有类似肺炎的X线表现，合并有空洞者32例（37.65%），肋隔角变钝或胸膜粘连者16例（18.82%）。
1.2.2治疗方法对照组患者在诊断为慢性阻塞性肺疾病后给予慢性阻塞性肺疾病对症治疗，观察组患者给予慢性阻塞性肺疾病合并肺结核综合治疗。
对照组患者先行慢性阻塞性肺疾病常规治疗：患者在行X光胸片检查后，进行抗感染、平喘、排痰、解痉、营养支持、增强机体免疫功能、改善水电解质等慢性阻塞性肺疾病常规治疗，同时应用噻托溴铵干粉吸入剂18μg/次吸入治疗，1次/d，或是给予沙美特罗丙酸氟替卡松50/500μg/次吸入治疗，2次/d。若患者采用慢性阻塞性肺疾病治疗2～4周后临床疗效并不显著，便需进一步进行支气管镜检查与痰培养检查，待慢性阻塞性肺疾病患者进一步检查确诊合并有肺结核后，便在前期慢性阻塞性肺疾病基础治疗方案的基础上加用抗结核治疗方案[1]。
观察组患者给予综合治疗方案：患者在慢性阻塞性肺疾病解痉、平喘、抗感染、营养支持等常规治疗的基础上，给予抗结核治疗，针对前期未有过抗结核治疗史的患者选择2RHZE/HER方案治疗，针对前期已有过抗结核治疗史的患者选择3DLVE/6DLE方案治疗。抗结核方案中各类药物均遵循“规律、适量、全程、早期”的应用原则，若患者对上述方案无法耐受，则需及时根据病情进行合理、适当地调整；若患者有耐多药情况，则在治疗前还需及时进行药敏加结核菌培养试验，在明确患者对哪种药耐药后，选择最为有效的2种以上药物进行抗结核治疗；若患者存在低氧血症现象，则需给予持续低流量吸氧治疗；若患者长期应用糖皮质激素时，应逐渐替换为二丙酸倍氯米松，以降低激素不良反应[2]。抗结核治疗方案中，R代表利福平；H代表异烟肼；Z代表吡嗪胺；E代表乙胺丁醇；D代表力克肺；L代表利福喷丁；V代表左氧氟沙星。
1.3评定标准
（1）检查指标。对两组患者的临床症状改善情况、X光胸片检查、血常规检查等指标进行观察与比较，同时对两组患者的痰菌、胸片空洞、双肺斑片状阴影等情况进行观察比较。（2）疗效评价指标。显效：患者的咳喘、肺啰音、紫绀、下肢水肿等症状明显改善，心率下降，肺功能等级改善至2级以上；有效：咳喘、肺啰音、紫绀、下肢水肿等临床症状得到明显改善，心率有所下降，肺功能改善不足2级以上；无效：症状改善未达标，或是患者病情加重或死亡。
1.4统计学处理
采用SPSS19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者临床症状改善情况比较
两组患者在治疗后胸闷、气短、咳嗽、咯痰、乏力、盗汗、营养不良、咯血等临床症状均获得了明显的改善。观察组患者临床症状明显改善者45例（93.75%），优于对照组临床症状明显改善者29例（78.38%），两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2两组临床治疗指标比较
观察组患者痰菌转阴率、双肺阴影消失率、胸片空洞闭合率明显优于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。
2.3两组患者治疗后转归情况比较
对两组患者治疗后转归情况进行分析可见，观察组患者治疗后显效率明显高于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。
3讨论
老年肺结核发生的主要原因有如下两点：其一，患者在儿童时期或青少年时期感染了结核菌，在进入老年后，由于老年人机体抵抗力差、多种基础疾病作用，长期稳定静止的结核病灶会重新生长繁殖（内源性复燃），由此导致结核病发病。其二，患者在中青年时期发生结核病，但治疗不彻底，虽看似治愈，但实际是疾病在体内隐匿并缓慢进展，待到老年后，由于免疫力低下及相关疾病作用，容易再次诱发感染肺结核[3]。而老年慢性阻塞性肺疾病患者又是肺结核的高危人群，由于慢性阻塞性肺疾病发病后多种因素作用，很容易诱发患者感染肺结核，例如慢性阻塞性肺疾病病程长，导致多器官功能减退或衰竭；或是患者在治疗慢性阻塞性肺疾病时长期使用糖皮质激素与抗生素等药物，导致免疫功能低下；再或是患者合并有糖尿病等其他影响免疫系统的基础疾病，从而增加肺结核的感染几率[4]。
老年慢性阻塞性肺疾病疾病在基层医院非常多见，且在近年来结核疫情严峻的形势下，老年慢性阻塞性肺疾病合并肺核率的发生率也呈升高趋势。老年人自身的病理、生理特点比较特殊，本身就存在呼吸道防御机制较弱、反应迟钝、抵抗力差、免疫力低下等情况。在这种情况下发生慢性阻塞性肺疾病疾病后，更会加重生理、病理变化，再加上长期使用糖皮质激素等药物，很容易使潜在的结核病灶复发，或是感染肺结核。老年人由于基础疾病慢性阻塞性肺疾病的存在，在合并肺结核后，其临床症状表现及X线表现不典型，还有部分患者肺结核发病隐匿，无自觉症状，从而会给肺结核的诊断带来难度，便很容易造成误诊、漏诊问题。基于上述现象，临床必须提高重视，针对收治的老年慢性阻塞性肺疾病患者，在对原发病加强治疗后，若未取得理想的效果，则应该及时考虑患者合并有肺结核的可能性，进一步进行实验室检查，以便能确诊肺结核，及时给予抗结核方案治疗[5-6]。
通过本次研究也可发现，医院在治疗慢性阻塞性肺疾病时，很容易在早期漏诊肺结核，延迟诊断，进而影响到患者的治疗效果。从患者角度来看，由于患者肺结核临床症状不典型、X线表现不典型以及患者依从性差、不配合各种项检查等原因，从而造成漏诊、误诊、延迟诊断的问题；而从医院的角度来看，由于基层医务人员对老年慢性阻塞性肺疾病合并肺结核缺乏足够的认识，只重视慢性阻塞性肺疾病急性加重的诊断，忽视了患者合并肺结核的可能性，或是前期未能进行必要的痰菌检查，导致肺结核不能及时诊断出。为能够预防肺结核漏诊、误诊现象，医务人员在对患者慢性阻塞性肺疾病等基础疾病详细问诊、体格检查的基础上，针对患者存在的肺部感染问题，必须进行X线、血清结核抗体、痰结核菌、结核菌试验等必要的检查。同时医务人员还应该最大地缩短拟诊、转诊时间，以减少医源性延误。
综上所述，老年慢性阻塞性肺疾病合并肺结核患者容易出现漏诊、误诊、延迟诊断的现象，从而延误结核病情，影响治疗效果。因此，临床上必须提高重视，争取做到对老年慢性阻塞性肺疾病合并肺结核的早期诊断，同时实施个体化、综合性治疗方案，以提高患者的治疗效果，降低死亡率。
参考文献：
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